原發性膽汁性肝硬化(PBC)是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病,病理表現為進行性、非化膿性、破壞性小膽管炎,最終發展至肝硬化的自身免疫性疾病,發病原因和確切發病機制尚不完全清楚,多累及中、老年女性,男女之比為1∶9～10。

　　以下證據提示可能與自身免疫有關

　　一、PBC有家族聚集性,母女、姐妹可相繼發病;

　　二、常合并其他自身免疫性疾病,如干燥綜合征、破皮病等;

　　三、90%以上病人血循壞中存在抗線粒體,約60%存在抗平滑肌抗體,多數患者血清IgM升高;

　　臨床表現

　　一、皮膚瘙癢是比較特異性癥狀,可見于60%～70的患者,不少患者長期在皮膚科就診,皮膚瘙癢可出現病程的任何階段,多呈間歇性,夜間較重。隨病情進展可以逐漸消失。

　　二、約有70%的患者出現口干、眼干,可能同時合并有原發性干燥綜合征有關。也可能與PBC病人的自身反應性細胞毒T淋巴細胞相關抗原細胞攻擊淚腺和唾液腺上皮造成腺體破壞關有。

　　三、50%的病人有肝臟腫大,30%有脾大,30%的病例有黃疸。皮膚可出現色素沉著和黃色瘤等。

　　四、骨質疏松發生率為20%,比年齡、性別相匹配的人群高32倍。與成骨細胞活性減弱、破骨細胞治性增強,維生素D吸收障礙有關。

　　五、可并發干燥綜合征、雷諾現象、關節炎,甲狀腺功能障礙,膽囊結石發生率可高達30%～50%。

　　實驗室檢查

　　大多數患者的丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門冬氨基轉移酶輕度到中度升高,一般不超過正常值5倍,反映膽汁淤積的指標鹼性磷酸酶和谷氨酰轉移酶(r-GT)明顯升高是本病的生化特點。早期血清膽紅素可正常,高膽紅素血癥反映肝硬化的形成。

　　免疫學檢查

　　抗線粒體陽性是本病最突出的免疫學指標,抗線粒體陽性的敏感性與特異性均為80%～90%,抗線粒體滴度≥1∶40，即為有意義的陽性。血清免疫球蛋白升高,抗平滑肌抗體、抗核抗體及類風濕因子在PBC中陽性率可高達20%～70%。

　　病程和預后

　　PBC是一種進展緩慢的疾病,可將分四個階段。

　　第一階段

　　無臨床癥狀,肝功能檢查正常,但抗線粒體陽性。80%左右病人將在5年內出現肝生化異常。

　　第二階段

　　無臨床癥狀,有肝臟生化異常(ALP、r-GT升高),5年內有80%的病人可出現PBC臨床癥狀,此期可持續6年。

　　第三階段

　　已出現臨床癥狀,如乏力、皮膚瘙癢等。此期可持續10年。

　　笫四階段

　　出現肝功能失代償征象,如血清膽紅素升高,白蛋白降低或伴有門靜脈高壓。

　　PBC患者的病程可長達 10～15年或更長,所有預測存活指標中血清總膽紅素水平價值最大。如膽紅素水平在34μmoI∕L以下,平均存活期為7(8～13)年;34μmoI∕L以上者,平均存活期為4(2～7)年;在102μmoI∕L以上,平均存活期為2年;在170μnoI∕L以上者,平均存活期為 1.4年。

　　診斷

　　美國肝病學會2000年發表的PBC診斷程序為

　　一、對血清鹼性磷酸酶升高,無其他解釋(B超檢查膽道系統正常)者,應測定AMA;

　　二、如果膽汁淤積的生化改變(鹼性磷酸酶、r-GT升高)且無其他解釋,同時AMA≥1∶40,則診斷為PBC有把握;

　　三、如果血清AMA≥1∶40,但血清鹼性磷酸酶正常,則應每年復查;

　　四、如果血清鹼性磷酸酶升高無其他解釋(B超檢查膽道系統正常),血清AMA陰性,則應做抗核抗體、抗平滑肌抗體及免疫球蛋白,同時應做肝活組織檢查。

　　PBC診斷過程中,慢性乙肝或丙肝與PBC有無因果關系引起了關注,目前尚無結論。

　　治療

　　許多研究證實熊去氧膽酸治療可改善PBC患者的生化指標,但是否可以延緩組織學進展,降低病死率及肝移植率尚有爭議,多數薈萃分析表明UDCA對病死率無改善。然而最近一項研究發現,192例PBC患者接受熊去氧膽酸(15mg∕kg∕d)治療1.5～14年,結果PBC總體生存率低于健康對照人群,但是其中對熊去氧膽酸治療有應答(指治療1年后鹼性磷酸酶下降大于基線的40%或降至正常)的患者生存率與健康對照人群相似。另一項研究同樣證實,對熊去氧膽酸治療有應答的PBC患者的生存率與健康對照組相似。

　　PBC患者應用小劑量免疫抑制劑抑制免疫損傷及中藥調節免疫,清除免疫復合物均有一定治療