胸主動脈瘤和胸-腹主動脈、腹主動脈瘤都 一樣，由于自然經過險惡，手術療效良好，故一經診斷，在無全身其他器官的手術禁忌證時，即應進行相應的手術治療。但應注意其合并的各種伴隨病變如伴冠心病、瓣膜病、頭頸動脈阻塞病變，應同時進行相應的手術處理，以取得更為良好的手術效果。過去采用的金屬絲包纏、纖維材料包裹或加固和主動脈瘤內修補術，除 個別病例外，幾乎已被放棄，而為動脈瘤切除主動脈壁縫合、直接再吻合或人工血管移植所替代，這已是現代主動脈瘤外科治療的準則。

　　(一)外科治療

　　1、升主動脈瘤

　　(1)升主動脈瘤呈袋狀者，可在常溫循環下，勿需阻斷升主動脈，在分離后用主動脈鉗鉗閉瘤頸，沿鉗外側切下全部主動脈瘤壁，用 2/0 或 3/0 Prolene 線連續縫合后，去掉主動脈鉗，用熱鹽水紗布輕壓縫合針眼的滲血即可止血而完成手術。

　　(2)升主動脈棱形動脈瘤 此一形狀的主動脈瘤須切除并行端-端再吻合并進行人工血管替換，故需在體外循環、中低溫(28℃)心停搏并進行順行或逆行冷灌注保護心肌的條件下進行。切 除后可直接將主動脈壁兩斷端，用 2/0 或 3/0 Prolene 線進行端-端連續吻合，或行人工血管替換術。

　　(3)主動脈根動脈瘤 參閱馬凡綜合征的主動脈瘤治療部分

　　2. 主動脈弓動脈瘤

　　主動脈弓動脈瘤當前多見的原因是夾層動脈瘤，即 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型動脈瘤，對此在第二節中有論述。其他類型的主動脈弓動脈瘤，當前一般均采用深低溫停循環下進行切除，并進行人工血管替換，將右無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈的三個開口連片袖狀切下，移植于人工血管上，人工血管兩端行端-端吻合。在深低溫停循環下同時進行腦灌注，進行主動脈弓替換與再建手術， 明顯降低了手術死亡率，并防止了腦氣栓或碎片栓塞的危險。Crawford提出的內套吻合法，縮短了手術時間。Lemole提倡用腔內套管結扎吻合法可能是一種有前途的主動脈弓重建方法。

　　3.降主動脈動脈瘤

　　動脈硬化性降主動脈梭形動脈瘤的外科治療，由于需要阻斷降主動脈的近心端并可能切除較長的一段降主動脈，結扎在切除段內的肋間動脈，因而存在心臟左 室負荷過大，脊髓及腎功能損傷的并發癥。這是降主動脈動脈瘤外科手術中至今尚未完全解決的問題。曾采用過許多方法如低溫下阻斷，阻斷前近心、遠心端先行搭橋分流，外分流，左心轉流術等方法。還有保留肋間動脈并將其再移置于替換的人工血管上的方法，以及改進吻合方法縮短阻斷時間等。但至今尚未完全消除脊髓損 傷，只是降低了其發生率。Bahnson 等許多作者選用左心轉流術，孫衍慶等也選用左心轉流術。Crawford提出內封式吻合法，用藥物適當降壓，減輕左心負荷，進行動脈瘤切除法，并主張勿需附加前述保護措施，并取得了同樣或更好的效果以后，即是創始左心分流術的 DeBakey 等也認為采用附加保護措施和 Crawford 提出的不附加保護措施方法比較，前者脊髓缺血損傷發生率為 2.3%(9/383)，而后者則為2.5%(3/117)，沒有統計學差別。但是至今并未取得一致的意見。

　　4.胸-腹主動脈瘤和侵犯腹腔動脈、腸系膜動脈和腎動脈的腹-胸以及腹主動脈瘤

　　此前二類型的主動脈瘤的手術治療是一個特殊問題，對心血管外科醫師也是一個極端困難而復雜的問題。前者需要切除與替換很長一段降主動脈與腹主動脈， 并且常常需轉移肋間與內臟動脈，后者雖然動脈瘤主要位于腹部，但常常要同時顯露胸腔的降主動脈，而且也必須轉移內臟血管。近些年來由于麻醉、藥物處理、輸血方式等的進步，特別是 Crawfod 對手術技術的改進——內封式吻合和袖片肋間動脈和(或) 內臟動脈的移植法后已取得明顯進展。1980 年 Crawfod 與 Schuessler 報告20 年中的 138 例，手術生存率已達 90% 以上。此外，此類病人所以復雜還因為病人年齡多在 60 歲以上，合并心臟病、高血壓、腦血管病、慢性阻塞性肺疾患以及肝、腎、膽等臟器的疾病等等。在國外以動脈硬化為多見，在國內則中層囊性壞死及退行性變者居多，自然預后險惡，手術是唯一的治療手段，手術是常溫下進行的。

　　(二)介入治療

　　胸主動脈瘤的介入治療是近年來動脈瘤治療的一大進展，特別是對一些高齡患者或不適宜手術治療的患者提供了一種新的治療方法。

　　1983年Dotter和Cragg報道了血管內支架植入技術，1991年Parodi將覆膜支架用于臨床治療腹主動脈。1994年Pake首次報 道了將自膨型“Z”形覆膜支架用于胸主動脈瘤的治療，共治療13例胸主動脈瘤，病因包括動脈硬化，假性動脈瘤和夾層動脈瘤。12名患者瘤體全部血栓化，1 名部分血栓化，兩名有內瘺。夾層動脈瘤患者因弓部假腔持續擴大，于四個月后手術治療。1999年Dake MP 治療19例急性夾層動脈瘤，4例Stanford A型夾層(破口在降主動脈，逆撕至升主動脈)和15例Stanford B型夾層，15例患者假腔全部血栓化，4例假腔部分血栓化，3例在30天內死亡(15.7%)。兩例死于遠端假腔破裂，一例死于敗血癥。

　　覆膜支架介入治療主動脈瘤的適應征：真性動脈瘤、假性動脈瘤、Stanford B型夾層動脈瘤和Stanford A型夾層動脈瘤(破口位于降主動脈，夾層逆撕至升主)。介入治療的條件是：動脈瘤兩端的要有瘤頸(其直徑應與兩端正常的動脈管徑相當)，且要足夠長，一般要1.5-2.0cm長，以利于支架錨定。動脈瘤本身不能過度迂曲。介入治療的通路多采用股動脈，股動脈不能過于迂曲、狹窄，否則易造成動脈的損傷。如股動脈不能使用，則可通過髂動脈、腹主動脈放置。可通過開腹或大麥氏切口暴露腹主動脈。沒有適當的瘤頸，動脈瘤過度迂曲，累及重要的分支血管不適宜支架植 入。

　　治療效果

　　覆膜支架治療動脈瘤的早期死亡率約為10%。主要原因有瘤體破裂和多臟器衰竭。瘤體破裂的原因有兩個：一是支架釋放時導管頭或支架尖端刺破瘤體所致;二是瘤體封閉不嚴，有內漏存在，瘤體進一步擴大所致。由于選擇覆膜支架患者中，有很大一部分為高齡患者或合并手術危險因素，因此術后易出現多 臟器功能不全，甚至衰竭。目前，覆膜支架治療主動脈瘤的臨床療效已證明其是一種簡單、快捷、有效、創傷小、患者所受的痛苦小、并發癥少、康復快的治療方法。這一方法可在一定程度替代手術治療。

　　七、主動脈瘤的治療效果

　　胸主動脈瘤手術治療較非手術為佳，顧愷時等報告 79 例手術的手術死亡率為 20%，1985 年的報告總的死亡率為 14.3% ，范迪鈞根據我國3個單位在 50-70 年代治療胸主動脈瘤的優良率僅為 59.3%，80 年代上升至 77.1%。另據我國三個單位統計在 50-70 年代治療胸主動脈瘤手術死亡率為 28.6%，作者報告 1982-1995 年收治手術的胸主動脈瘤 186 例，總的手術死亡率為 10. 22%。當然這些數字是綜合性的，主動脈動脈瘤部位不同，性質不同，其手術死亡率亦不同，主動脈根部動脈瘤手術效果在第三節中論述，主動脈內膜剝離癥在第二節中討論。

　　主動脈弓動脈瘤手術治療的療效在國外已取得驚人的成績，采取深低溫停循環的基本方法，采用膨體人血管(Gor-Tex) 或用白蛋白或血漿預凝的新方法，加上縫合方法的改進，Crawford 和 Vaccaro取得了 20 例主動脈弓部瘤手術中 19例生存的成績。Yuichi Ueda、Shigehito Miki 等采取深低溫停循環同時逆行腦灌注的方法8 例中無死亡。降主動脈瘤手術治療的療效也有明顯增高，DeBakey 和McColl um 1980 年報告平均年齡為 62 歲的 500 例降主動脈瘤的手術治療，其中 71% 為梭形或袋形降主動脈瘤，29% 為夾層動脈瘤，89% 為動脈硬化性，約60% 有高血壓病，30% 合并冠心病。500 例中在 1970 年前的手術死亡率為 18.5%;1970 年以后采用 Crawford 技術 117 例手術死亡率下降至 9.4%，長期隨訪效果與非手術比較生存率大為提高，生活質量也更滿意。1981年 Crawford 等報告他們最后的 112 例病人中手術死亡率為 9%，5 年實際生存率為 58%。胸-腹主動脈瘤和腹主動脈侵及腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈的外科治療效果，近年來也令人鼓舞，Crawford 與 Schuessler1980 年報告的 138 例病人手術死亡率降低至 9% ，脊髓缺血截癱的發生率下降至 8.69%。遠期隨訪 3 年生存率前者為 70% 與 64%，后者則分別為 70% 與 60%。盡管脊髓缺血損傷——截癱的并發癥帶來了甚為不佳的生活質量，但從總體上看，特別是長遠效果看，手術治療仍是有價值的治療。