結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦,是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種,多見(jiàn)于嬰幼兒。結(jié)腦患兒發(fā)生腦積水、腦脊液循環(huán)障礙等常導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦疝形成,據(jù)文獻(xiàn)認(rèn)為,顱內(nèi)高壓是結(jié)腦早期死亡的主要原因。
1、臨床資料
2006年1月-2008年9月我科收治結(jié)腦患兒共52例,最大13歲,最小5個(gè)月,意識(shí)清醒者39例,昏迷者13例,治療痊愈者46例,出現(xiàn)后遺癥或生活不能自理者3例,死亡3例。
2、護(hù)理
2.1嚴(yán)密觀察病情變化
注意觀察病情變化,包括以下幾方面。
生命體征、意識(shí)。觀察體溫、心率、呼吸、血壓等,及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)。意識(shí)變化是判斷顱內(nèi)壓增高與否的指標(biāo)之一,可用壓迫眶上神經(jīng)、角膜反射、刺激皮膚等反應(yīng)來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度。
瞳孔
觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射是否靈敏、雙側(cè)瞳孔是否對(duì)稱(chēng),來(lái)判斷是否有腦疝發(fā)生。
頭痛
觀察頭痛的程度與嘔吐的關(guān)系,應(yīng)用脫水劑后是否緩解,如有頭痛并呈噴射狀嘔吐可直接反映顱內(nèi)壓增高。
2.2一般護(hù)理
首先要保持病室絕對(duì)安靜,避免光線刺激,抬高患者頭部15°-30°,以利于靜脈回流減輕腦水腫。避免一切使顱內(nèi)壓升高的因素,保持大便通暢,預(yù)防呼吸道感染,采取積極措施降低顱內(nèi)壓,控制輸液速度及液體總量,速度以20-30滴/min為宜。給予氧氣吸入,避免缺氧加重腦水腫。
2.3顱內(nèi)高壓的護(hù)理
2.3.1脫水療法是治療顱內(nèi)高壓的重要手段常用20%的甘露醇靜點(diǎn),應(yīng)用時(shí)速度要快,確保50-250ml甘露醇在30min內(nèi)滴完,否則影響脫水的效果。輸液過(guò)程中要保護(hù)血管,盡量采用留置套管針進(jìn)行輸液。觀察患者癥狀有無(wú)改善。并注意尿量、皮膚黏膜、電解質(zhì)情況,記錄24h液體出入量,在腦水腫控制前液體應(yīng)保持負(fù)平衡,24h液體入量應(yīng)少于尿量(300-1000ml)。
2.3.2及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀如頭痛劇烈、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙加重、脈搏變慢、雙瞳不等大、反應(yīng)遲鈍等,均應(yīng)視為腦疝的前驅(qū)癥狀,應(yīng)緊急處理。此時(shí),應(yīng)盡量減少不必要的搬動(dòng),保持大便通暢,防止腦疝發(fā)生。為促進(jìn)靜脈回流減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,適當(dāng)抬高頭部15°-30°。
2.3.3高熱時(shí)要及時(shí)降溫因?yàn)楦邿峥杉又啬X缺氧和腦水腫,降低體溫可以減少機(jī)體耗氧量,減輕腦組織損害:
①密切觀察體溫變化,每4小時(shí)測(cè)體溫1次,體溫高于38.5℃時(shí),要及時(shí)予以溫水擦浴,頭部置冰袋,必要時(shí)給予藥物降溫。觀察降溫效果。
②補(bǔ)充適量水分。
③每日用生理鹽水清潔口腔2次。
2.4腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射護(hù)理
腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射是結(jié)核性腦膜炎患者常用的檢查及治療手段,因其具有損傷性,加上對(duì)腰椎穿刺的不正確理解,患兒及其家屬常產(chǎn)生恐懼心理而拒絕配合。這時(shí)要耐心解釋,說(shuō)明其重要性和必要性,使其配合。穿刺過(guò)程中應(yīng)配合醫(yī)生擺好體位,如果咳嗽,要通知醫(yī)生,暫停操作,避免操作損傷組織和移動(dòng)穿刺部位,穿刺后去枕平臥4-6h,防止出現(xiàn)低壓性頭痛,術(shù)后可出現(xiàn)頭痛、嘔吐或眩暈等癥狀為低顱壓所致,應(yīng)適當(dāng)多飲水,如出現(xiàn)的反應(yīng)較大,應(yīng)告知醫(yī)生以便給予相應(yīng)的措施。
2.5基礎(chǔ)護(hù)理
做好皮膚、黏膜護(hù)理,防止壓瘡和繼發(fā)感染。保持床單干燥整潔。大小便后及時(shí)更換尿布,清洗臀部。嘔吐后及時(shí)清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)。昏迷及癱瘓患兒,每2小時(shí)翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊,防長(zhǎng)期固定體位、局部血循環(huán)不良,產(chǎn)生壓瘡和墜積性肺炎。昏迷眼不能閉合者,可涂眼膏并用紗布覆蓋,保護(hù)角膜。清潔口腔2-3次/d,以免因嘔吐致口腔不潔細(xì)菌繁殖。大部分結(jié)腦患兒伴有肺部結(jié)核病灶,對(duì)患兒呼吸道的分泌物、餐具、痰杯用2000mg/L的含氯消毒劑消毒處理。
2.6飲食、用藥護(hù)理
本病為慢性消耗性疾病,且大量應(yīng)用激素,代謝旺盛,應(yīng)鼓勵(lì)患兒多進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化飲食,以滿(mǎn)足機(jī)體需要;昏迷患者應(yīng)給予鼻飼飲食,并注意衛(wèi)生,耐心喂食,以保證飲食的質(zhì)和量。抗結(jié)核藥物均有不同程度的不良反應(yīng),在治療過(guò)程中要密切注意其不良反應(yīng)。結(jié)腦患者長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素治療,要認(rèn)真查對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)格掌握劑量,禁止漏用、少用或多用,并按醫(yī)囑逐漸停藥,防止反跳現(xiàn)象發(fā)生。
2.7心理護(hù)理
結(jié)腦并顱內(nèi)高壓病情重、病程長(zhǎng),疾病和治療給患兒帶來(lái)不少痛苦。護(hù)理人員對(duì)患兒應(yīng)和藹可親,關(guān)懷體貼。護(hù)理治療操作時(shí)動(dòng)作輕柔,及時(shí)解除患兒不適,為其提供生活方面的周到服務(wù)。家長(zhǎng)對(duì)患兒的預(yù)后尤為擔(dān)心,護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋,介紹疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和每種治療和護(hù)理的作用,給家長(zhǎng)提供心理上的支持,克服焦慮心理,密切配合治療護(hù)理。