結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發于粟栗性結核或其他臟器結核病變，是小兒結核病中最嚴重的病變，是后遺癥多，也是導致患兒死亡的主要原因之一。早期發現、早治療和精心護理是提高救治成功率、減少病死率的關鍵。我結核科于2009年1月至2011年11月共收治小兒結核性腦膜炎23例，經過細心觀察和護理，取得滿意效果，現將主要護理體會總結如下：

　　1 資料與方法

　　1.1一般資料

　　全部病例均是住院患兒，年齡1個月至15歲，其中6歲以下18 例，昏迷患兒7例，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失6例，驚厥，抽搐16例，嘔吐7例，肢體活動障礙4例，體溫≥39℃7例。與結核病接觸史10例，預防接種卡介苗12例，合并有繼發性肺結核的4例，血行播散性肺結核的5例，淋巴結核1例。

　　1.2診斷標準和治療

　　根據結核接觸史，臨床表現、實驗室、影像學及腦脊液檢查證實，診斷為結核性腦膜炎。住院后根據患兒不同情況，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核藥物3-4種強化化療，配合腰穿+鞘內注藥，甘露醇和甘油果交替使用降低顱內壓輔以激素及對癥支持治療。

　　1.3結果

　　癥狀明顯好轉14例，回當地醫院治療2例，轉上級醫院繼續治療1例，因經濟困難或認為治療效果欠佳而自動出院的5例，1例因入院三天發生腦疝導致呼吸衰竭而死亡。

　　2 護理

　　2.1密切觀察病情

　　2.1.1嚴密觀察患兒的神志、意識，生命體征及瞳孔變化，給予低流量吸氧，必要時給予心電監護及血氧飽和度監測。顱內壓增高可影響腦脊液循環，使腦水腫進一步加重，嚴重可致腦疝危急生命。患兒顱內壓增高發生時間越早，壓力越高，持續時間越長，病情越嚴重，預后越差，因此對顱內壓增高先兆的觀察尤為重要。年長兒可自訴頭痛，嬰幼兒語言表達能力差，如果發現幼兒緊鄒眉頭或撫摩額頭，血壓升高，心率、呼吸變慢，前囟門膨隆，煩躁、驚厥等表現，則為顱內壓升高，若出現意識障礙進行性加重，呼吸不規則，瞳孔縮小或大小不一，對光反射遲鈍，提示腦疝的可能。應立即報告，并積極配合搶救搶救。

　　2.1.2補液適當

　　因補液不足，易發生循環不良，補液過多，又容易引起腦水腫，故護理過程中要詳細記錄24小時出入量。

　　2.2驚厥和抽搐的護理

　　2.2.1結核性腦膜炎患兒由于腦細胞受炎癥的刺激，或并發低鈉血癥，腦細胞興奮性增加[1]，而抽搐和驚厥可加重腦缺氧，損害腦組織，所以抽搐時給予調整吸氧濃度2-4L/min，以改善腦缺氧，并使用鎮靜劑如安定，必要時給予咪噠唑倫持續泵入，泵入速度視抽搐情況調節。

　　2.2.2為防止肢體強直或抽動磨擦造成皮膚損傷，關節突出部位用小棉墊保護，尤其對反復抽搐者應注意，兩手握拳較緊者置紗布球于手中，以免皮膚受汗濕而糜爛。

　　2.2.3保持大便通暢，大便干結給緩瀉劑，禁用高壓及大量灌腸，以致腹壓突然增高引起顱內壓的波動。

　　2.2.4光線應柔和，避免強光刺激，各項治療護理應集中進行，減少刺激，減少各種誘發抽搐的因素。并做好安全保護工作，如加床欄，使用約束帶，掛防墜床等醒目標記。

　　2.3昏迷期的護理

　　2.3.1將患兒的頭部偏向一側，定時1至2小時翻身一次，叩背，注意吸痰，避免口腔分泌物、嘔吐物吸入氣管。

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　　2.3.2為防止肌肉萎縮和肢體強直，保持肢體功能位置，每天給予按摩和被動鍛煉，或配合針炙治療，使后遺癥得以改善。

　　2.3.3保持床單清潔、整齊、無鄒折，勤換尿布，預防尿路感染。

　　2.3.4昏迷患兒口腔常緊閉且長期留置胃管，做好口腔護理每天三次，口唇干裂者涂液體石蠟，防干裂而導致的感染。眼瞼不能閉全者，可涂眼膏，并用紗布覆蓋，保護好角膜。

　　2.4腰穿+鞘內注藥的護理：腰穿是一種有創性檢查，術前應向患兒家長解釋清楚，取得配合，并設法減少患兒的恐懼心理。術中對哭鬧患兒要注意制動，放腦脊液及鞘內注藥時，注意觀察患兒的面部、意識及生命體征的變化，以防腦疝的發生，穿刺部位用無菌方紗覆蓋以防感染。術后去枕平臥4-6小時，不能過早坐起和下床，以防出現頭痛等并發癥。

　　2.5用藥的護理

　　2.5.1脫水劑的應用

　　甘露醇是常用的脫水劑，它是通過提高血漿滲透壓達到利尿脫水降顱壓等作用，若靜脈注射速度過，血漿滲透壓急劇增高，大量吸收組織水分，使血容量增加，血壓升高致頭痛眩暈，視力模糊和急性肺水腫，嚴重者可致心力衰竭。若靜脈注射速度過慢，不能明顯提高血漿滲透壓，無組織脫水作用。嬰幼兒甘露醇用注射泵泵入，速度90ml/h-100ml/h，否則影響效果。輸液過程要注意保護血管，盡量采用中心靜脈置管輸液。兩次用藥之間相隔12小時以上用25U/ml肝素鈉2ml-3ml封管，6小時以內用0.9%NS封管即可。杜絕甘露醇注射液外滲外漏，因甘露醇為高滲溶液，如果滲出血管外可導致局部組織腫脹、疼痛甚至壞死，所以注射前觀察置管是否在血管內，確認在血管內方可注射，在注射過程中要注意觀察，發現液體外漏外滲時及時更換部位。

　　2.5.2結核藥的應用

　　抗結核治療應早期、聯合、規律、適量、全程的原則，按時給患者服藥，因嬰幼兒無法表達或表達不清，所以護理人員要注意觀察有無藥物的不良反應，如皮膚鞏膜黃染、皮疹等，定期檢查血常規、肝腎等功能。

　　2.6發熱的護理

　　密切觀察體溫變化，每1小時一次，注意觀察降溫效果，防止虛脫，及時更換濕衣服，預防感冒。鼓勵患兒多飲水，可根據患兒習慣提供給患兒可口的飲料，必要時靜脈補中水份及營養物質。體溫高于39℃，使用冰帽持續冰敷頭部或睡冰毯，注意保護耳廓，防止凍瘡。

　　2.7飲食護理

　　本病為慢性消耗性疾病，且大量應用激素，代謝旺盛，應鼓勵患兒多進食高蛋白高熱量易消化的食物，如蛋類、瘦肉、牛奶等，以滿足機體的需要。昏迷患者應給予鼻飼飲食。鼻飼時應抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，以防嘔吐物嗆入氣管而窒息。鼻飼前要檢查胃管是否在胃內，鼻飼前后要用溫開水沖管，鼻飼液應由小劑量開始，量根據患兒年齡及病情決定，50ml-150ml/ 次，每次間隔時間≥2小時，攝入不足，給予靜脈補充高營養治療，提高自身免疫力。

　　2.8心理護理

　　結核性腦膜炎病情重，治療時間長、費用大，給患兒及家長的心理帶來沉重的負擔。家長對患兒的預后尤為擔心，護理人員應耐心解釋，介紹疾病的發生發展過程和每種治療和護理的意義，給家長提供心理上的支持，克服焦慮的心理，密切配合治療。與患兒建立友好關系，取得患兒信任感、親近感和安全感，利于觀察病情和護理操作順利完成。

　　2.9做好消毒隔離，防止交叉感染：嚴格限制探視及陪護人員，保持室內空氣新鮮,每天用健之素有效氯含500mg/L的稀釋液擦試地面、床及床頭柜2次，每次操作前后均進行手消毒。

　　2.10出院指導：告知遵醫囑繼續服藥，囑勿擅自減藥，停藥或亂服藥，避免產生耐藥而影響療效。定期進行肝腎功能檢查，在服藥過程中家長要注意觀察患兒，如出現不適及時就診。

　　3 討論

　　結腦為中樞神經系統的常見病，發病特征表現為兒童發病高于成人[2]。結腦如果診斷不及時或不規則抗結核治療，可出現腦積水、癲癇、失明、智力低下等嚴重后遺癥，故早期診斷早抗結核治療是治愈結核的關鍵。預防結腦最基本的方法是：防止小兒受到結核桿菌的感染，出生后即接種卡介苗，避免接觸結核病患者。小兒不會用語言表達癥狀，當小孩出現反復發熱、咳嗽不易治愈時，應到專科醫院檢查，如果確定為結核應正規的抗結核治療，可有效控制和治療結核性腦膜炎，減少后遺癥的發生。 細致的護理工作對小兒結腦的治療和恢復起到了很的效的作用。