1、臟神經官能癥簡介

　　心臟神經官能癥，是以心血管疾病的有關癥狀為主要表現的臨床綜合征，屬于功能性神經癥的一種類型。大多發生在中、青年，20～50歲較多見;女性多于男性，尤多見于更年期婦女。臨床上無器質性心臟病的證據，預后良好，但長期癥狀嚴重的患者可明顯影響正常生活和工作。

　　2、心臟神經官能癥發病原因

　　毋庸置疑，心臟神經官能癥患者各種心臟不適的癥狀是真實的、客觀存在的，同時這類患者都有不同程度的焦慮抑郁等不良情緒，如過度擔心、緊張、易驚嚇、乏力、情緒低落、心煩、失眠、興趣減退、不開心，如果說其起因與情緒心理反應有關，那么為什么情緒心理問題會出現這么多身體不適癥狀，比如胸痛、心悸、氣短、心慌，甚至出現血壓升高、出現早搏，出現頭痛、頭暈、出汗、肢體麻木等?

　　目前為止，確定的機理尚無法徹底闡明，因為這涉及神經生理心理之間復雜的相互作用，屬于神經心理學研究范疇，而高級情緒心理活動是人類特有的現象，無法通過傳統醫學研究模式，比如生理、解剖、病理、生化，或者動物模型試驗來驗證與研究。

　　就目前現有研究證實，人類情緒心理反應完全可以通過一系列心理生理反應導致一些軀體癥狀，稱之為軀體化癥狀，通俗講啊，就是心理壓力在軀體上的投射與反應，其中介環節就是是交感、副交感系統(自主神經系統)。而這些自主神經系統整合調節的中樞就在人體下丘腦，而調節人體的高級神經中樞也在大腦邊緣系統及下丘腦，這兩個中樞是部分重迭交叉融合在一起的，神經遞質(傳送神經信號的小分子化學物質)也基本相同，因此強烈的情緒心理反應也影響了自主神經中樞及其整合區，導致了一系列自主神經功能失調(或者說失去平衡)，從而產生神經系統相應支配區域的不適癥狀，如果傳入神經往往是感覺過敏、感覺異常，如果是傳出神經，則出現調節過度、調節無序、調節紊亂。由于植物神經系統全身廣泛分布，其功能失調當然會擴大化，產生全身各系統功能失調，這就是焦慮抑郁患者癥狀繁多呈現跨系統的原因。

　　以疼痛產生為例，疼痛的高級中樞位于大腦的邊緣系統、下丘腦等部位，作為一種感覺的傳入系統其也在此進行換元并進行整合作用，它的神經遞質主要是5-羥色胺(5—HT)，而上述的一些區域同時也是人的情緒調節中樞。現代心理學研究認為，情緒障礙的發生與相應區域內的神經遞質失調有關，其中多巴胺，5—HT與情緒失調關系更密切。情緒障礙往往導致這兩者遞質功能的紊亂，這種紊亂表現為兩個方面，1、上行系統的紊亂，導致疼痛感覺系統的紊亂;2、更為重要的是從高級中樞到低級中樞的下行系統的紊亂，結果情緒紊亂導致的疼痛產生。

　　總之，情緒障礙與疼痛產生關系密切，其中介環節就是兩者共同的神經遞質功能的紊亂。積極的情緒，包括愉快的、興奮的情緒，會是疼痛閾值提高，疼痛感下降，而恐懼焦慮失望不耐煩等等負面的情緒，可降低疼痛閾值，使疼痛感增強，而抑郁往往引起慢性疼痛及持續性疼痛，慢性疼痛和持續性疼痛又加重了抑郁，而抑郁又加重了疼痛，兩者形成惡性循環。這也可以解釋臨床中采用SSRI等抗焦慮抑郁藥物的治療，恢復了腦內5—HT和多巴胺功能，也就對疼痛產生了一個很好的效果。

　　3、心臟神經官能癥疾病癥狀

　　如果一位來心臟科求治的患者，如有下列特點，就要考慮其有心臟神經官能癥可能

　　1、主訴與客觀檢查不相符，病人自覺心悸嚴重，但是24小時心電檢測或心電監護卻無明顯心律失常，輕微活動即感氣短氣促，但是心臟超聲卻顯示心收縮舒張功能良好。

　　2、癥狀繁多呈現跨系統特點，比如既有心血管癥狀如胸悶、氣急、胸痛等，也大量出現其他系統癥狀，涉及中樞神經系統、消化系統、泌尿系統、呼吸系統等，很難用單純的心臟病來解釋，如頭暈、頭痛、失眠、腹脹、消化不良、便秘、腹瀉、尿急、多尿、出汗、手抖、手足麻木、喜歡深呼吸、不能去封閉環境等;有時還有其他種種稀奇古怪的不適主訴，患者非常形象描述，可是醫生越聽越糊涂，這些醫學教科書上沒有寫過的癥狀，常讓經驗豐富的專家醫生們也感到為難，只能讓患者去相關科室會診解決問題。

　　3、患者常常顧慮重重，即擔心查不出疾病，患了心臟病遲早要出危險，又擔心去做相關檢查不安全，帶來痛苦，最擔心藥物不良反應，各種藥物說明書反復研究，越看越怕，不敢服用或者頻繁換藥。

　　其實，這些還只是表面現象，如果接診醫生能夠再耐心細致一些，多些關懷于鼓勵，在取得患者信任之后，就可能問出或者讓患者自己說出種種內心深處不顯露的情緒心理問題，甚至這種情緒心理問題，患者自己也沒有清醒察覺，比如：

　　1、對于疾病過度緊張擔心(高血壓患者擔心自己會腦溢血、擔心中風臥床不起，冠心病患者擔心心肌梗死發作，有了室早就擔心猝死等);

　　2、過于緊張，如同驚弓之鳥，容易受驚嚇(輕微的聲音、尤其是突發的聲音會嚇的心亂跳，甚至是手機鈴聲、冰箱啟動聲音、鐘表的滴答聲，聽見別人吵架、生病、出事故，自己會嚇得發抖);

　　3、整天感到害怕(害怕自己會暈倒心臟病突發無法搶救、害怕去封閉的環境如超市、電梯間、飯店包房，甚至害怕一人獨處上街病發無人搶救、害怕看緊張情節的電視劇、害怕吃藥中毒等，甚至因為害怕藥物副作用，把剛配完回家的藥也丟棄);

　　4、持續的情緒低落、整天開心不起來、做啥不感興趣、多年老朋友鄰居也不想聯系、喜歡一人清靜、怕煩怕家里人多;

　　5、常感一點力氣也沒有、吃啥都不香，夜里難以入眠、要么早醒，整夜多夢、夢見以前一些死去多年的故人，白天經常想與死亡有關事情;

　　6、自覺生病看不好，活著沒意義、自己是多余的人、自覺自己死了家里人會開心輕松一些;

　　7、外人可以發現患者短期內人急劇消瘦、面容蒼老、性格劇變、難以相處，等等。

　　如果，再進一步多花點時間，就可以找出發生在患者身上的一些社會心理事件，甚有一些患者家屬也不知情的事件，比如：

　　1、家人過世、失戀、失去工作、工作學習競爭失利、接受法律行政處分、長期持續超負荷工作、工作壓力大;

　　2、新發現患嚴重疾病、或久病不愈、家族遺傳疾病擔憂等等;

　　3、經歷了緊張恐怖事件，如遭遇車禍、意外傷害事件、目睹親人朋友意外去世等。

　　如果具備一些心理學知識，可以去了解患者的人格特征、一些包括對于心臟等疾病不合理認知等等，并由此推導出這些社會心理事件或者心理應激因素所導致的情緒心理問題，與觀察到的一系列臨床不適之間的前后因果關系，為分析診斷提供依據。

　　4、心臟神經官能癥疾病危害

　　A) 醫療資源的極大浪費

　　反復就醫，重復檢查，不合理用藥，大量的心臟神經癥患者散布于普通心血管病人中，由于他們就醫需求十分強烈，如果沒有被及時甄別出來，就會造成大量寶貴的醫療資源被占用，對國家醫保支出是很大負擔，對于家屬患者本人，也浪費了很大的金錢。臨床工作中，一些患者花費昂貴的核磁、CT經常做，別說動態心電圖、心超聲、血脂、血粘度等化驗等這些常規檢查，手上的常規化驗報告常常是厚厚一疊，家里的中西藥物不下幾十種，有的甚至在短短的半年內在數家醫院做數次冠脈造影這樣比較極端的例子。

　　B)嚴重的影響生活質量

　　很多心臟神經癥的患者因為軀體的不適，總是去綜合性醫院就診，但往往其內在的情緒心理問題不被普通的心臟科醫生所發現。即使有了一些對情緒問題的初步認識，醫患雙方也常常將其歸結為生病之后導致的心理反應，是合理的，很少將情緒性問題作為主要的致病因素來看待。情緒心理問題沒有解決，患者的焦慮、抑郁、緊張、擔心這些不良情緒愈加嚴重，患者往往是心神不寧、坐臥不安、無心睡眠、日夜煎熬，面容日漸憔悴、體力日漸衰弱，根本無法正常的工作，學習，給患者本人及其家屬帶來極大的痛苦和煩惱。臨床上也遇見過過于緊張擔心害怕不敢離開醫院，在醫院的急診間走廊滯留長達一個月的心臟神經癥的患者，可見這樣的疾病十分折磨人，若得不到即使緩解，將會對患者生活質量造成多大影響。

　　C) 造成醫患關系的沖突

　　這些心臟神經癥的患者來醫院就醫是希望醫生盡快幫助其解除痛苦，但是他們由于不良情緒的主導，使得他們對于醫療診治的過程充滿疑慮，醫從性下降，對醫療的結果不滿意，或者說醫務人員稍有過激的言語或是缺乏耐心，都會造成患者或者家屬不良情緒集中爆發，造成醫患沖突。很多臨床醫生非常頭疼這些患者，認為他們特別難纏，難以對付，浪費他們的工作時間，吃力又不討好，因此盡力回避。

　　5、神經官能癥診斷鑒別

　　對于心臟神經癥的患者，診治醫生首先要有豐富的臨床經驗，其次二要有責任心和愛心，關鍵要推行全新的醫療模式來主導我們的醫療實踐，也就是說任何疾病診斷，除考慮生物學因素外，還要把社會心理因素導致疾病也考慮進去。

　　關于心臟神經癥的診斷，目前我們還沒有統一、確定的心臟神經癥診斷標準，也沒有像其他疾病那樣有公認的、可靠的檢測手段，開個化驗單或檢查單查查。因此心臟神經癥的診斷目前還主要是排除性的診斷，歸納性的診斷，癥狀性的診斷。所謂排除性的診斷，就是將嚴重的器質性的疾病排除掉，否則容易誤診，造成嚴重性的后果。如心悸心慌要排除甲亢，突發心悸要排除嚴重心律紊亂，甚至排除嗜鉻細胞瘤，這樣的正反例子還是很多，在診斷心臟神經官能癥時候，要特別慎重。所謂歸納性的診斷，就是要尋找患者一些隱匿的、不良情緒的線索，這些線索患者可能不會主動告訴醫生的，而是需要醫生經過啟發式、有技巧性的詢問，揭示出患者種種不良情緒，甚至挖掘出導致不良情緒的一些社會心理事件，并讓患者了解到他們之間的因果關系。所謂癥狀性的診斷，就是說人的情緒心理反應也是相當復雜的，很難講有些情況已經超出了神經癥的范疇，成為了一種心理疾病，所以有時難以給這些心理問題一個確定的的定義，因此有時可以模糊疾病診斷，但是可以積極處理緩解患者焦慮抑郁的癥狀。

　　其次，如患者同意，可以采用一些臨床上常用心理量表來為患者測試，包括自評心理量表、他評心理量表，如綜合性醫院焦慮抑郁量表(HADS)、Zung氏焦慮抑郁自評量表(SAS、SDS)、漢密而頓焦慮抑郁量表(HAMA、HAMD)、癥狀自評量表(SCL-90)等。心理量表如同情緒化驗單，可以幫助了解患者情緒心理問題及其嚴重程度，但是心理量表也有局限性，如果有陽性結果，也不能就直接診斷為焦慮抑郁，還需要綜合分析判斷。

　　需要指出的是，傳統的醫學觀點是認為，考慮神經官能癥就一定要排除器質性的問題，但是一旦確診器質性心臟病，就不考慮功能性問題了。但是現在的觀點是兩者以共病現象存在，也就是說患者患了器質性心臟病同時，可能患有心臟神經官能癥。比如說常見的急性心肌梗塞后的焦慮抑郁，發生比例可達20-40%，急性心肌梗塞毫無疑問是器質性的問題，而焦慮抑郁是情緒性神經癥的問題，兩者同時存在于同一個患者身上。

　　6、神經官能癥疾病治療

　　關于心臟神經官能癥的治療，不同于一般心臟病治療，首先要求醫生要轉變觀念。我國著名心血管專家胡大一教授早在7年前就呼吁心臟病、心理情緒問題要一起治療，并率先在北京開展“雙心門診”，這雙“心”，一是指心臟，一是指心理，胡大一教授認為作為一個心臟科醫生，既要為患者看好心臟病，也要善于疏導緩解患者心理壓力，識別心理障礙以免誤診為心臟病。胡大一教授這一已經越來越被廣大心血管醫生接受，為此2006年開 始衛生部已經選擇北京、廣東、江蘇等一些省市作為試點單位，以期逐步在全國推廣雙心門診理念，來切實轉變傳統的生物學醫學模式為生物-社會-心理醫學模。

　　在臨床實踐中，采用“雙心”醫學模式來診治心臟神經癥患者，從心臟、心理雙重角度來給予關注、治療與疏導，將極大了提高了治療效果。這些患者其實并不難纏，一開始你可能需要花費很多時間來為他看病及解釋，一旦他信任你了，按照你的建議去做了，取得效果了，那么他們的醫從性要大大超過一般病人，是非常配合治療的。

　　作為一種心理障礙，心病還是要心藥醫，因此心理治療是第一位的，也是最有效、花費少的治療。具體講，可以采取下列心理療法：

　　1、 耐心傾聽，建立良好的醫患關系。耐心傾聽是表達對患者的尊重，聽聽患者倒到苦水，及時表達對患者的同情理解，就會使得患者感到溫暖，解除戒備心理，取得患者信任。

　　2、 循循善誘，掌握主動，通過對話與詢問，了解患者的情緒心理問題，挖掘其背后主導的社會心理事件，了解患者的個性、生活成長經歷，為心理干預積累素材。

　　3、 通過分析與對質，讓患者自己意識到不良情緒的存在，將不良情緒與種種身體不適聯系起來，建立兩者之間的因果關系，讓患者自己意識到，有了不良情緒才有了今天的渾身不舒服，那天心情好了，病也就好了。

　　4、 努力挖掘造成患者不良情緒的背景性因素，尤其是一些社會心理事件，或者一些對疾病的不合理的認知，解釋這些不良認知并加以糾正，努力消除其負面影響。

　　5、 以患者的利益為中心，始終給予患者支持與鼓勵，治療中要有充分的耐心，不要急于求成，要學會等待，不能居高嶺下，甚至訓斥病人。

　　最后，在采取了正確的心理治療措施后，如果有必要，也可以給予一些藥物治療，比如一些抗焦慮、抗抑郁藥物，一些?受體阻斷劑、一些鎮靜類藥物，或者中成藥，都可以聯合運用，效果會更快更好。

　　7、神經官能癥易患人群

　　心臟神經官能癥是神經官能癥的一種特殊類型。本病好發年齡為20～40歲，女性多見，尤其是更年期的婦女。其臨床特點以心血管系統功能失常為主要表現，最常見的自覺癥狀是心悸、心前區痛、呼吸不暢和全身乏力。此外，尚有易激動、失眠、多汗、頭暈等一般神經官能癥的癥狀。其病因主要是由于精神過度緊張或受外來強烈刺激等因素引起中樞神經功能失調，干擾了交感神經和迷走神經的正常活動，使心血管系統的功能發生紊亂而產生一系列交感神經亢進的表現。雖然病人自覺癥狀很嚴重，但客觀檢查(如物理檢查、心電圖、彩色多普勒、X光檢查)卻缺乏陽性體征。因此，心臟神經官能癥這種障礙是機能性的，患者應解除思想顧慮，合理安排好日常生活，主動參加一些體力勞動和體育鍛煉，積極配合醫生適當治療，一般能夠完全恢復。

　　8、臟神經官能癥預防措施

　　消除誘因，如憂慮、緊張、煩惱;糾正失眠;避免過度勞累和環境嘈雜不良因素的影響。一旦患了心臟神經官能癥，不必過于緊張，更不需臥床休息，可采取下列措施：

　　一、經常參加力所能及的體育活動，如打太極拳等，鍛煉身體，增強體質;

　　二、生活有規律，合理安排生活，盡量做到勞逸結合;

　　三、避免過度緊張，不宜從事持續時間過長、注意力高度集中的工作;

　　四、嚴重失眠者可選用安定、利眠寧、健腦合劑、谷維素、多種維生素、心得安等，或者辨癥選用中成藥歸脾湯、朱砂安神丸、黃連阿膠湯、交泰丸等，均可取得良好的治療效果。

　　預后

　　心臟神經官能癥大多不是心臟器質性疾病，只要積極治療一般都能恢復，預后良好，但長期癥狀嚴重的患者可明顯影響正常生活和工作。

　　9、神經官能癥易誤診

　　1.心絞痛：冠心病心絞痛患者以中、老年男性居多，多數有冠心病發生的危險因素，例如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙史。心絞痛常發生在體力活動、運動或情緒激動過程時，疼痛部位較固定，多為胸骨后，持續時間一般不超過3～5分鐘，含服硝酸甘油可緩解疼痛。如果僅從癥狀表現難以鑒別時，可作運動心電圖、核素心肌顯像檢查，必要時做冠狀動脈造影。

　　2.甲狀腺功能亢進癥：典型表現有甲狀腺腫大、頸部血管雜音、雙手細顫動、突眼、怕熱與消瘦等，鑒別不困難。不典型表現時與心臟神經官能癥較難區別，測定血清T3、T4可做出診斷。

　　3.心肌炎：通常在起病前1～2周有明確感染(病毒或細菌)病史，典型表現有心臟擴大、心音減弱、奔馬律、心電圖P-R間期延長，各種類型心律失常等。不典型或輕癥者較難鑒別。病原學檢查，例如血清病毒中和抗體滴定度，有輔助診斷價值。

　　4.二尖瓣脫垂綜合征：二尖瓣脫垂可以有很多癥狀酷似心臟神經官能癥，而且在以往被診斷為心臟神經官能癥的患者中有一小部分是二尖瓣脫垂而被誤診。仔細聽診在二尖瓣脫垂常可聽到收縮期喀喇音和收縮期雜音，而超聲心動圖檢查常可做出確切的診斷。

　　5.嗜鉻細胞瘤：一般有特征性的體征或實驗室檢查指標，鑒別并不困難。

　　10、神經官能癥臨床治療

　　首先醫生和患者要正確認識心臟神經官能癥是一種功能性疾病，建立相互信任的醫患關系，共同詳細分析發病的因素，必要時進行包括心電圖、心臟超聲、心得安試驗等檢查，向患者仔細解釋病情，讓患者解除不必要的顧慮。一般不必臥床休息，應生活有規律，去除不良生活習慣，適當參加體力活動。減輕癥狀的藥物包括小劑量的鎮靜劑，如安定，早上服用安定多可減輕白日的癥狀。β受體阻斷劑對心率較快者有效，也可應用心得安10mg，3-4次/d，或倍他樂克12.5～25mg2次/d，有療效后應維持治療2-3個月以上再逐漸停藥，否則癥狀易出現反復。

　　11、心臟神經官能癥治療原則

　　1.本癥以心理治療為主：①使患者了解本病的性質以解除其顧慮，使其相信并無器質性心血管病;②醫護人員必須對病人有耐心，以獲得他的信任和合作;③避免各種引起病情加重的因素;④鼓勵病人進行體育鍛煉;⑤鼓勵患者自我調整心態，安排好作息時間，適量進行文娛、旅游。

　　2. 給予藥物對癥治療：①過度換氣患者可輔導其采用腹式呼吸松弛療法;②焦慮癥狀較明顯患者可選用各種安定類制劑，三環類抗抑郁藥多慮平、百優解等;③失眠嚴重患者酌情使用咪達唑侖或佐匹克隆;絕經期婦女可以短階段使用雌激素替代治療;④對有心率加快或高動力循環狀態癥狀者，可給予β受體阻滯劑。