一、結核病藥物治療原則

　　五點

　　原則是：①早期。②聯合。③適量。④規律。⑤全程?！霸缙凇敝傅氖菍Υ_診的初治病人，特別是排菌者必須作為治療重點對象，進行有效的化學治療，利于殺滅結核菌，治愈病變。“聯合”指的是在治療結核病時，必須是選用兩種或兩種以上結核藥物聯合使用。不僅是藥物之間起協同的作用，同時延緩和防止耐藥菌的產生，以提高療效?！斑m量”指的是在用每一種抗癆藥物時，以發揮最大的效果而產生最小的副作用，該劑量為適量。根據體重、肝腎功能狀況及療法的不同藥物的劑量不一樣，間歇的劑量比每日服藥的劑量偏大?！耙幝伞笔侵笍娀A段與鞏固階段每日一次用藥或每周2～3次間歇用藥都是有規律的，而不是不規則的間斷用藥。在進展時每日一次服藥，強化治療2個月。間歇化學治療是根據實驗，結核桿菌接觸不同藥物后，出現不同的延緩生長期而提出的：異煙肼6～9天、乙胺丁醇4～5 天、鏈霉素8～10天、利福平2～3天。因此結核菌的延緩生長期為間歇治療和間歇時間最大限度提供了理論根據。間歇治療與每日治療的療效一樣，且節省了人力、物力、財力?！叭獭敝附Y核病治療的療程，利福平問世后，提出了短程化療方案連續用藥4～8個月，標準化療方案連續用藥1年療程。療程不足往往導致治療方案的失敗，由初治病例轉變為難治的復治病例。

　　二、抗結核藥物的用法和用量

　　常用抗結核藥的用法和用量。在急性滲出性病變內結核桿菌，大多數存在于細胞外。慢性增殖性病變內結核桿菌多存在于巨噬細胞內，干酪壞死灶細胞內外都有結核桿菌。異煙肼、利福平、對氨基水楊酸異煙阱、氧氟沙星對細胞內外的結核菌都有殺菌作用;鏈霉素、卡那霉素、乙胺丁醇只對細胞外結核菌有作用，吡嗪酰胺對細胞內結核菌有作用。對氨基水楊酸為抑菌藥，不能殺菌。用藥劑量可造成血中藥物濃度三小時值超過最低抑菌濃度數倍至數十倍，足以殺滅結核桿菌。

　　三、抗結核治療(化療)方案

　　(一)方案的選擇 

    1.有效性根據病情選擇適當的化療方案，只要方案合理，對藥物無明顯副作用，就得堅持全療程。痰菌的陰轉率是評價化療方案的主要指標，初治的病人痰菌陰轉率在95%以上，停藥兩年內復發率在4%以下的方案均是顯著有效的，一般說來痰菌的明轉率在85%的化療方案是可取的。 2.安全性抗結核藥物中大多數有輕微的副作用，一般是安全的，但也有一些藥物有效劑量與產生毒副反應劑量很接近，應注意密切觀察。 3.費用要考慮當地經濟及病人承受的能力，如果沒有準備充足的藥費，就會造成化療的中斷使化療失敗。 4.藥源在確定方案時應充分估計藥品供應能否保證，包括數量和質量，以免因藥源不足中斷治療。 5.病人的可接受性盡量選用方案簡單，用藥次數用藥量少的方案，療程短比療程長、間歇比每日更方便病人。

　　(二)化療方案 

    1.初治涂陽病人：以異煙肼、利福平和吡嗪酰胺組合為基礎的六個月短程方案由* 于痰菌陰轉快，療程短，便于管理是發展方向，應推廣實施。 2.初治涂陰培陽病人：其治療方案與初治涂陽病人相同述。 3.初治涂陰病人： 4.復治涂陽病人 (1)初治不規律治療涂陽病人：可采用初治涂陽方案中的方案(1)，并采取督導化療，保證規律用藥。6個月療程結束時痰菌仍未陰轉者，繼續可延長2個月。如延長治療后仍未陰轉，可采用下述治療方案。 (2)初治規律治療失敗病人：可采用下列方案： 2SHRZE/6HRE(全程隔日用藥) (3)慢性排菌者：指曾經多次治療并已反復應用上述主要抗結核藥物而痰菌仍為陽性者，可根據結核菌藥物試驗,選擇敏感的主要及備用抗結核藥物合并治療，療程8～10個月為宜。

　　四、結核桿菌對抗結核藥物的耐藥性

　　(一)原發耐藥指新發現的肺結核患者，從未用過任何抗結核藥物，但他排出的結核菌對某些結核藥物已具有耐藥性。原發耐藥在發達國家約為5%～10%，發展中國家一般在15%以上，近年來有增加趨勢。根據華西醫大附一院痰檢結果，多耐異煙肼、鏈霉素，其次RFP，對年輕初次發現結核病患者，應警惕是否感染上原發耐藥菌株。

　　(二)繼發耐藥繼發耐藥也稱獲得性耐藥，是初治病人不合理、不規律化療造成的結果，尤其單一用藥或藥量不足是產生耐藥的直接原因。因此對初治排菌病人，開始治療應有強化期，采用聯合足量用藥，以迅速消滅大量菌群，防止產生耐藥性。復治病例對用過的藥物已具有耐藥性，應根據病史或耐藥性測定，選用兩種或兩種以上敏感的藥物聯合使用，以免造成多種耐藥。

　　(三)交叉耐藥結核菌對一種藥物產生耐藥性，同時對另一種藥物即或未曾用過也有耐藥性，即交叉耐藥性。發生交叉耐藥的藥物一般是化學結構或作用機制方面具有類似的條件。可有兩種形式。 1.單向交叉耐藥在試管內和人體內研究發現，結核菌耐紫霉素同時耐卡那霉素;耐卡那霉素同時耐鏈霉素;相反耐鏈霉素對卡那霉素敏感;耐卡那霉素對紫霉素敏感。其機制尚未闡明。在臨床上應按鏈、卡順序選用，可避免交叉耐藥而影響治療效果。 2.雙向交叉耐藥異煙肼與異煙蹤;乙硫異煙胺與丙硫異煙胺;利福平與利福啶、利福噴丁之間均具有雙向交叉耐藥性。

　　(四)臨床耐藥界限1979年全國結核病防治學術會議上補充修訂，制定了抗結核藥物耐用藥性界限“暫行規定”，統一了我國耐藥性測定標準。

　　五、抗結核藥物的不良反應

　　常用抗結核藥物的毒副作用，多發生在化療開始后頭2個月內，常見于過敏反應，出現皮疹、發熱。重者可致剝脫性皮炎、急性腎功衰竭，如異煙肼、對氨基水楊酸鈉、鏈霉素、利福平。出現胃腸道反應及肝功損害，可見于對氨基水楊酸鈉、利福平、吡嗪酰胺、異煙肼，在聯合用藥時更易發生，一旦出現肝功損害如轉氨酶升高超過正常值兩倍或出現黃疸，應及時停藥，保肝治療。