小兒惡性腫瘤的治療原則

　　化學治療、放射治療、手術治療及免疫治療是惡性腫瘤的四大治療手段，小兒內科、外科、放射治療科及輔助科室的醫師應密切配合，結合患兒的腫瘤類型、分期、機體的功能狀況制定出合理的治療方案。

　　(一)化學治療

　　化學治療簡稱化療，是大多數小兒惡性腫瘤綜合治療措施中的重要手段之一。手術前化療可使巨大腫瘤縮小以便于手術切除;手術后化療可顯著提高長期生存率和治愈率。化療要遵循早期、聯合、足量、全程的原則。由于化療藥物的毒性大、副作用多，故化療前要充分了解化療藥物的作用特點及副作用，衡量利弊，制定合理的化療方案，并做好防治化療并發癥的一切準備。

　　(二)手術治療

　　手術治療是小兒惡性實體瘤綜合治療中的重要組成部分，其目的是完全或最大限度地切除瘤體及(或)其周圍組織。手術治療宜早不宜晚，術前應全面了解和盡可能改善機體的功能狀態;充分估計術中和術后可能出現的并發癥，并準備好相應的防治措施;準備適量的血液制品。術中留取腫瘤組織做冰凍切片;對術后擬行放療者應在術野放置銀夾做定位標志，有下列情況者暫不宜手術：①惡液質、嚴重貧血、營養代謝紊亂，不能在短期內糾正者;②重要臟器有功能障礙者;③嚴重傳染病和高熱不能耐受手術者;③腫瘤浸潤固定或瘤體較大，不能連同受累組織器官或肢體一并切除者，可先行化/放療后再行手術治療;⑤腫瘤廣泛轉移者。

　　(三)放射治療

　　參見具體的腫瘤。

　　(四)免疫治療-生物反應調整戰略

　　生物反應調整戰略是近年來提出的繼手術、放療、化療之后的腫瘤的第四治療程式。在正常情況下，腫瘤與宿主的免疫防御之間處于動態平衡狀態，若在某些體內外因素的影響下，這種平衡遭到破壞，可使腫瘤處于優勢地位，得以發生、增殖和擴散。BRM戰略是采取調整機體抗腫瘤免疫反應的手段或制劑，來改變宿主和腫瘤之間的關系，以達到治療腫瘤的目的。與以往的免疫治療比較，BRM最突出的一點是更注意了人體的細胞免疫功能，如提高T細胞、NK細胞和多核白細胞的抗癌活性，而且更注意應用調節免疫反應的細胞因子，直接殺傷腫瘤細胞的細胞因子，以及生長因子、分化因子對腫瘤細胞的調節，在增強抗腫瘤免疫反應的同時，要求清除或調變免疫抑制性細胞。

　　應用BRM戰略治療腫瘤主要包括四方面的內容：①過繼性細胞免疫治療;②特異性主動免疫;③細胞因子的應用;④單克隆抗體及其耦聯物的應用。

　　應用BRM戰略來提高機體抗腫瘤免疫反應是一種革命性的、具有應用前景的抗腫痛措施。但是，腫瘤的免疫治療并不能代替傳統的手術、放療和化療。宿主對腫瘤細胞的生物學反應主要是免疫反應，而免疫干預是有一定限度和局限性的。因此，今后的發展方向是生物反應調整戰略和其他治療方法的聯合成用。

　　(五)造血干細胞移植治療

　　造血干細胞移植治療腫瘤分兩大類，一類是血液系統腫瘤，如白血病或惡性淋巴瘤，雖然也要進行強化療以取得緩解，但移植前的預處理本身，同時也是對腫痛的徹底治療;另一類是非血液系統腫瘤，造血干細胞移植可為強烈化療提供條件。造血干細胞來源亦分兩種，一種是自身造血干細胞，這特別適用于骨髓無腫瘤細胞浸潤、對化療藥物敏感的腫瘤;另一種是異基因造血干細胞移植，這適用于一切適合用造血干細胞配合治療的腫瘤。如果化療效果很好，如小兒急性淋巴細胞白血病，除非是極高危病例，或復發病例，一般不主張進行造血干細胞移植治療。

　　(六)對癥及支持治療

　　從治療腫痛的角度考慮，化療/放療的強度越強，其長期無病生存的機會越大;但從化/放療的毒副作用考慮，則其強度越強，毒副作用亦越大。理想的化療/放療強度，應該是在病人可以耐受，或不會由于化/放療的副作用而致死的情況下，盡量應用足夠強度的化療藥物或放療劑量，這是最難把握之處，要根據腫瘤的類型及臨床分期，病人的機體功能狀態，治療的條件(如隔離措施、支持療法的水平、醫生的經驗、護理水平等)來決定。如有條件，可用最強烈的非致死劑量，使周圍血白細數下降到0.5×10^9/L或更低，在上述情況下也可繼續化療，直至完成療程。化療強度可從藥物劑量、聯合用藥種類、療程之間休息期的長短來調整，力求在盡可能短的時期內,完成多種較大劑量藥物的聯合應用，而病人又不會死于化療藥物的毒副作用。

　　1.感染

　　當粒細胞數少于0.5×10^9/L時，感染的發生率明顯增加;而粒細胞數少于0.1×10^9/L時，則容易發生敗血癥及其他嚴重感染。粒細胞減少的持續時間越長，感染的危險性越大。感染的病原體可以是細菌、真菌或病毒。細菌中以革蘭陰性菌(綠膿桿菌、克雷伯桿菌及結核桿菌等)多見，近年有革蘭陽性菌增加的趨勢。如確定為細菌感染，在使用相應抗生素治療后仍持續發熱;最初的發熱控制后又并發新的發熱;粒細胞恢復正常后仍發熱;原有的真菌性肺炎控制后，因使用免疫抑制劑而使患兒再次出現新的浸潤病灶等，應疑及真菌感染的可能。由于腫瘤患者常用激素及其他免疫抑制劑，細胞免疫功能不足，因此病毒感染也很常見，常見的病毒有水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)、單純皰疹病毒(HSV)及巨細胞病毒(CMV)等。此外，卡氏肺飽子蟲感染亦很常見，表現為呼吸道感染，特別是肺炎。如懷疑為綠膿桿菌感染，則以丁胺卡那霍素、復達欣為最好;對病原菌不明的嚴重感染，我們一般先用復達欣加新青霉素Ⅱ;因前者對革蘭陰性桿菌的作用較強，后者主要對抗革蘭陽性菌。用藥后觀察48—72 h，無效時改用泰能，近年來有學者主張，采用“突擊性毀滅性打擊”的策略，即當白細胞數較低的患兒一旦出現發熱時，即刻給予tienam,而不需用一線、二線藥物觀察。tienam為一種廣譜的β-內酰胺抗生素，可殺滅絕大部分革蘭陽性和革蘭陰性的需氧和厭氧病原菌。它有兩種不同的劑型，一種專供靜脈滴注;另一種僅供肌內注射。肌內注射的制劑絕不能用于靜脈。小兒劑量為：每次15 mg/kg，每6 h 1次，每天劑量不超過2 g。凡確定或疑及真菌感染者，可應用氟康唑口服或靜脈注射。此藥對肝、腎功能的影響較小，80%經腎以原型排出，可滲入腦脊液。每日用藥1次即可，其劑量依不同情況而異。表淺念珠菌感染為每日1～2 mg/kg，深部真菌感染每日3—6 mg/kg。曲霉素感染或氟康唑無效的深部真菌感染應使用二性霉素B或脂質體二性霉素B(amphocil)。氟康唑價格較貴，為預防真菌感染，對免疫功能低下，應用大劑量廣譜抗生素者，亦可同用酮康唑口服，此藥可引起肝酶升高，4歲以下，每日用100mg。

　　2.彌漫性血管內凝血

　　急性早幼粒細胞白血病尤易發生DIC，若用強烈化療誘導則幾乎均會發生DIC。現在應用維甲酸誘導，這種并發癥已明顯減少。

　　3.白細胞淤滯

　　當白血病患兒外周血白細胞計數達200×10^9/L時可產生該征候，臨床表現為白血病細胞堵塞血管之組織器官缺血、缺氧、梗死.發生功能障礙。腦梗死、肺梗死常可引起昏迷、驚厥、呼吸困難累及生命體征。較好的方法是用血細胞分離囂置換血漿以去除過度增多的白細胞，降低白細胞計數，這是短暫的方法。還可使用低分子右旋糖酐等。

　　4.腫瘤溶解綜合征

　　是凋亡或被化療殺死的腫瘤細胞內成分釋放所致，引起高尿酸血癥導致腎功能衰竭，同時引起高鉀血癥和高磷酸血癥，并由此發生低鈣血癥。其預防方法為：如為急性白血病先用較緩和的化療藥，使過高的周圍血白細胞數下降，然后，在化療前和化療中應用堿化尿液(5%碳酸氫鈉每天5～8ml/kg)水化(輸液量每天2 500～3 000 ml/m2體表面積)以及口服別嘌醇(每天3～5 mg/kg)。化療中密切注意尿量和水、電解質酸堿平衡及血清肌酐濃度。

　　惡性腫瘤的對癥及支持治療還包括成分輸血、細胞因子和免疫球蛋白的應用、骨髓移植以及胃腸外營養等。