下肢靜脈曲張概述
下肢靜脈曲張是靜脈系統最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常見的疾病之一。通常在四肢血管疾病的大多數病例中，常因靜脈曲張及其合并癥尤其是潰瘍而就醫。臨床研究表明，靜脈曲張可分為原發性與繼發性兩大類。此外，下肢靜脈曲張屬于血管外科診療范圍
下肢靜脈曲張癥狀
1.表層血管像蚯蚓一樣曲張，明顯凸出皮膚曲張呈團狀或結節狀;
2.腿部有酸脹感,晚上重，早上輕皮膚有色素沉著,顏色發暗 皮膚有脫屑.瘙癢。足踝有水腫;
3.有腹水.肝脾腫大。嘔血.黑便。雙下肢廣泛水腫患肢疼痛，運動時加劇,有時靜止時疼痛，夜間加重
4.肢體有異樣的感覺,肢體發冷，肢體潮熱,患肢變細，變粗皮膚有針刺感.奇癢感。麻木感.灼熱感;
5.表皮溫度升高,有疼痛和壓痛感;
6.趾(指)甲增厚。變形.生長緩慢或停止;
7.壞疽和潰瘍產生。
下肢靜脈曲張病理病因
1.脈壁薄弱和瓣膜缺陷
靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無緊密閉合，發生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發育不良或缺失，亦不能發揮有效的防止倒流作用，導致發病。
2.靜脈內壓持久升高
靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產生一定的壓力，正常情況下對其不會造成損害，但當靜脈內壓力持續升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關閉不全。這多見于長期站立工作，重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。
3.其次是年齡、性別
由于肢體靜脈壓僅在身體長度達最高時方達最高壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜脈擴張，所以盡管30歲前有患嚴重靜脈曲張，但大多數是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜逐漸失去其張力，癥狀加劇迫使患者就醫。
靜脈曲張以女性多見，可能由于妊娠能誘發或加重靜脈曲張。但在沒有妊娠的女性，其發病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆較寬大，血管結構過度彎曲以及月經期、妊娠期和絕經期時均可使骨盆內的靜脈增加充血。妊娠期易發生靜脈曲張的另一原因是由于妊娠期四肢淺靜脈的張力降低，使其易于擴張，這種情況在產后可恢復。
下肢靜脈曲張病理機制
正常情況下，下肢靜脈回流是依靠心臟搏動而產生的舒縮力量，在深筋膜內包圍深靜脈的肌肉產生的泵的作用，以及呼吸運動時胸腔內負壓吸引三方面的協同作用。靜脈瓣膜起著血液回流中單向限制作用。若有瓣膜缺陷，則單向限制作用就會喪失，而引起血液倒流對下一級靜脈瓣膜產生額外沖擊，久之就會導致下級靜脈瓣膜的逐級破壞。靜脈中瓣膜的破壞使倒流的血液對靜脈壁產生巨大的壓力，即可引起靜脈相對薄弱的部分臌脹。而長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等可使靜脈內壓力增高，進一步加劇了血液對瓣膜的沖擊力和靜脈壁的壓力，導致靜脈曲張。長期的靜脈曲張，血液淤滯，最終產生淤積性皮炎，色素沉著和慢性硬結型蜂窩組織炎或形成潰瘍。
曲張靜脈的病理變化主要發生在靜脈壁的中層。在初期，中層的彈力組織和肌組織都增厚，這種變化可視為靜脈壓力增大所引起的代償性反應。至晚期，肌組織和彈力組織都萎縮、消失，并為纖維組織所替代，靜脈壁變薄并失去彈性而擴張。靜脈瓣也發生萎縮、硬化。病變靜脈周圍組織的微循環亦由于靜脈壓的增高而發生障礙，引起營養不良，導致纖維細胞的增生。病變部位的皮下組織彌漫性纖維變性并伴水腫，水腫液內含大量蛋白質，這些蛋白質又可引起纖維組織增生。靜脈淤滯使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白質又加重了組織纖維化。如此惡性循環的結果是局部組織缺氧，抗損傷能力降低，因而容易發生感染和潰瘍。
中醫病因病機
中醫認為，本病乃因先天稟賦不足，筋脈薄弱，加之久行久立，過度勞累，進一步損傷筋脈，以致經脈不合，氣血運行不暢，血壅于下，淤血阻滯脈絡擴張充盈，日久交錯盤曲而成。日久類似瘤體之狀。亦有因遠行、勞累之后，涉水淋雨、遭受寒濕，寒凝血脈，淤滯筋脈絡道而為病。淤久不散，化生濕熱，流注于下肢經絡，復因搔抓、蟲咬等誘發，則腐潰成瘡，日久難收斂。
下肢靜脈曲張診斷標準
單純性下肢靜脈曲張診斷并不難，根據臨床實踐總結診斷標準如下。
1.有長期站立和使腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史。
2.患者下肢靜脈明顯迂曲擴張，站立時更為明顯。
3.深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全。4.超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全。5.可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性淺靜脈炎，出血，潰瘍等并發癥。
治療下肢靜脈曲張的方法以手術療法為主，傳統手術方法為大隱靜脈高位結扎、剝脫術，手術需采用硬膜外麻醉、創傷較大，術后患者臥床時間長、并發癥多，對于嚴重病例常難以徹底切除曲張靜脈團塊。近年來在下肢靜脈曲張手術治療領域做了諸多探索與開創性工作，引進國外先進設備、借鑒國外手術技術，不斷摸索、繼采用大隱靜脈內翻剝脫術聯合硬化劑治療靜脈曲張，激光聯合交通支結扎與電凝術治療靜脈曲張后，出現激光聯合透光直視旋切技術微創治療靜脈曲張，此方法實現了微創、徹底，大大縮短了手術時間和住院天數、減少了手術切口，減輕了患者的痛苦。
該方法的優點
①、微創，僅2～4個長約5mm小口;
②、療效徹底：手及交通支以及靜脈內陳舊血栓完全清除;
③ 、手術操作簡單;
④病情較輕病人可在門診手術。
下肢靜脈曲張預防與護理
1、盡量避免久站或行走，經常體位或蹲位工作者，要間斷進行伸膝蹬腿運動或踝關節伸屈活動，經減輕淺靜脈的壓力。
2、靜脈曲張患者可以在治療的同時穿彈力襪子或彈力繃帶，經保護淺靜脈郁血，但要注意不要過緊，以免弄破皮膚形成潰瘍。
3、下肢靜脈曲張已并發潰瘍者，宜臥床休息，并抬高患肢，可以促進靜脈血流，有利于創口愈合。
4、并發郁結性皮炎時，切勿手抓或熱水浸燙，以免損傷皮膚形成慢性潰瘍，最好用“血脈通散”煎湯熏洗，可以促進血液循環和側支建立，對郁結性皮炎有很好的療效。
5、禁忌過食辛辣刺激之品，如：蔥、蒜、辣椒等。
下肢靜脈曲張臨床表現
原發性靜脈曲張患者早期多無局部癥狀，逐漸發展可出現以下臨床表現：
1.患肢常感酸、沉、脹痛、易疲勞、乏力。
2.患肢淺靜脈隆起、擴張、變曲，甚至迂曲或團塊狀，站立時更明顯。
3.腫脹
在踝部、足背可出現輕微的水腫，嚴重者小腿下段亦可有輕度水腫。
4.并發癥
(1)皮膚的營養變化：皮膚變薄，脫屑、瘙癢，色素沉著，濕疹樣皮炎和潰瘍形成。
(2)血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈處疼痛，呈現紅腫硬結節和條索狀物，有壓痛。
(3)出血：由于外傷或曲張靜脈或小靜脈自發性破裂，引起急性出血。
5.下肢靜脈功能試驗
(1)、深靜脈通暢試驗(Penhes試驗)：用來測定深靜脈回流情況，下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人連續用力踢腿或下蹲，由于下肢運動，肌肉收縮，淺靜脈血液經深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕，甚至反而曲張更顯著。
(2)、大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)：用來測定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。方法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內的血液，用止血帶綁在大腿根部’卵圓窩下方處。隨后讓病人站立，10s內解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點泄人淺靜脈系統。淺靜脈如緩慢地(超過 30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流人該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。
(3)、交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)：病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內出現曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。
曲張靜脈團塊
單純性下肢靜脈曲張診斷并不難，根據臨床實踐總結診斷標準如下。
1.有長期站立和使腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史。
2.患者下肢靜脈明顯迂曲擴張，站立時更為明顯。
3.深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全。4.超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全。5.可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性淺靜脈炎，出血，潰瘍等并發癥。
治療下肢靜脈曲張的方法以手術療法為主，傳統手術方法為大隱靜脈高位結扎、剝脫術，手術需采用硬膜外麻醉、創傷較大，術后患者臥床時間長、并發癥多，對于嚴重病例常難以徹底切除曲張靜脈團塊。近年來在下肢靜脈曲張手術治療領域做了諸多探索與開創性工作，引進國外先進設備、借鑒國外手術技術，不斷摸索、繼采用大隱靜脈內翻剝脫術聯合硬化劑治療靜脈曲張，激光聯合交通支結扎與電凝術治療靜脈曲張后，出現激光聯合透光直視旋切技術微創治療靜脈曲張，此方法實現了微創、徹底，大大縮短了手術時間和住院天數、減少了手術切口，減輕了患者的痛苦。
該方法的優點
①、微創，僅2～4個長約5mm小口;
②、療效徹底：手及交通支以及靜脈內陳舊血栓完全清除;
③ 、手術操作簡單;
④病情較輕病人可在門診手術。
下肢靜脈曲張危害
1、潰瘍形成
踝上足靴區是靜脈壓力較高的部位，又有恒定的交通靜脈，一旦瓣膜功能破發生營養性改變，易在皮膚損傷破潰后引起經久不愈的潰瘍(老爛腿)，大都并發感染，愈合后常復發。處理方法：創面濕敷，抬高患肢以利回流，周圍炎癥減輕后應作手術治療，術后創面可以很快愈合。由靜脈曲張引起的潰瘍，極難愈合，治療時請一定到專科，由專業大夫治療。
2、血栓性淺靜脈炎
下肢靜脈曲張患者的靜脈血流緩慢，較容易導致有血栓形成，并可伴有感染性靜脈炎及曲張周圍靜脈炎，出現紅腫疼痛，炎癥消退后，常遺有局部硬結與皮膚粘連。有血栓形成的靜脈炎的情況是比較危險的，一旦發生血栓脫落，就會導致有可能致死肺栓塞的風險，所以患者一定不要忽視其危害。
3、皮膚濕疹樣改變
下肢靜脈曲張患者在病變的后期，小腿下部有皮膚脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹等改變，患肢往往癢痛難忍，嚴重影響生活質量。
4、靜脈破裂出血
靜脈破裂出血大多發生于曲張靜脈瘤樣變處。可以表現為皮下瘀血，或皮膚破潰時外出血，靜脈壓力高而出血速度快。可以采用抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時可以縫扎止血，以后再作手術治療。
下肢靜脈曲張治療
一、治療
1、大隱靜脈曲張的治療方法以高位結扎和剝脫為主。
2、大隱靜脈功能不全而交通支及深靜脈正常者，可作高位結扎，切斷大隱靜脈及其屬支。
3、大隱靜脈瓣功能不全兼有交通支瓣膜功能不全者，除作上述手術外，尚應將不正常的交通支分別結扎和切斷，或作大隱靜脈剝脫術。
4、如小隱靜脈進入胭靜脈處有返流現象者，可將其入口段結扎切除，其遠側段行剝脫術或注射硬化劑。
5、范圍較小的局限性靜脈曲張，或僅系交通支瓣膜功能不全，或術后遺留的部分曲張靜脈，或術后局部復發者，適用硬化劑注射療法。
6、下述情況不宜作注射或手術療法，可用彈性繃帶包扎治療：
(1)、全身性疾病，如急性傳染病、活動性肝炎、進行性肺結核、未控制的糖尿病、重癥心臟或腎臟疾病等。
(2)、局部疾病，如動脈循環障礙、深部靜脈阻塞、骨盆內或腹腔內腫瘤，急性靜脈炎、以及小腿潰瘍并發蜂窩組織炎等。
(3)妊娠期內、年齡過高、繼發于動靜脈瘺等的患者。
7、注射治療
(1)、較安全而常用的硬化劑有
①、5%魚肝油酸鈉;
②、5%油酸-乙醇鈉;
③、1%～3%硫酸十四烷基鈉。
(2)、注射方法
患者站立，使曲張靜脈充盈，在預定注射的部位，用針頭斜面短的注射針刺入血管內，然后囑患者平臥，將患肢徐徐抬高，注意固定好針頭不使移動，待曲張靜脈內的血液完全驅出后，用手指緊壓該段靜脈的上下端，再緩慢地將硬化劑0.5～1ml于30s內注射完畢，繼之在注射處用紗布加以按摩，然后自足趾至膝部纏以彈性繃帶2～3周。注射后囑患者照常行走。
二、中藥治療
中藥治療疾病是標本兼治的，治療靜脈曲張，當下口碑最好的是：“苗藥活脈散”(熏洗，每日用藥一付，先將藥方倒入木盆中，然后倒入適量沸水，以藥液熱氣熏蒸患處，待藥液溫熱后再搽洗患處。)，苗藥活脈散行氣活血、疏通脈絡、逐瘀破積、祛腐生新，加快血液循環，促進了皮膚和機體的新陳代謝，藥性強勁直達病灶，治療靜脈曲張有其獨特療效。三、術前準備
1、合并小腿潰瘍且有急性感染時，應臥床休息，抬高患肢，按急性外科感染常規處理，給予磺胺類藥物和抗生素，待感染確被控制后再行手術。
2、按手術前一般準備常規。手術前2d，每日用溫肥皂水洗凈大腿和腹股溝部，以減少術后感染機會。
3、術前1d用甲紫或色筆畫出曲張靜脈的范圍，標記切口部位，然后消毒包扎，并對結扎的部位、范圍、交通支的處理等作好計劃。
手術治療三、麻醉要求
分段結扎用局部浸潤麻醉。一般用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。
四、術中注意點
1、手術時，須仔細尋找大隱靜脈根部的分支(通常為5支)，予以逐個結扎切斷，防止術后形成側支循環，致靜脈曲張復發。
2、大隱靜脈解剖變異較多，如有副大隱靜脈，須予結扎切除，否則會復發。
3、注意切勿損傷股靜脈及股動脈。
五、術后處理
1、術后抬高患肢，由趾至膝用彈性繃帶包裹，直至疼痛及水腫消失。
2、注意觀察患肢周圍血液循環。
3、手術后鼓勵患者及早活動下肢，術后1～2d，每12h下床活動1次，每次5～15min，以后逐步增加活動量。避免雙足下垂不動、久站及過度活動。
下肢靜脈曲張注意事項
1、多鍛煉，但不可過度運動，適當的運動可以加快腿部血液循環，強化腿部血管。
2、避免長時間的站立、行走，適當的時候要進行充分的腿部按摩。
3、飲食要保持低鹽。體內的鹽太多會導致體內吸水，進而導致小腿腫脹，對血管造成壓力。
4、休息的時候，把腿抬至高于心臟高度處。這樣能幫助腿部血液流回心臟。
5、注意保持體重。不要為靜脈增加額外的壓力。
下肢靜脈曲張針灸治療
首見于1956年[1]，但自本世紀九十年代起才引起重視。鑒于本病的臨床特點，以傳統刺灸法往往難以取效，故在針具、取穴及操作上都作了較大的改進。較為主的是高頻電針和磁圓梅針。從現有資料看，此二法均有簡單安全、經濟有效的特點。
高頻電針
(一)取穴
主穴：阿是穴
阿是穴位：靜脈曲張部位。
(二)治法
患者平臥，局部常規消毒并以0.25～1.25%普魯卡因麻醉。調好高頻電針，用電針在曲張靜脈部位刺治，針距約1毫米。令針穿透血管前壁，達到后壁，勿傷及健康組織，針刺入深淺要一致，針在血管內停留時間一般為3～5秒。提針后如有出血現象，將電針距皮膚約1毫米時，便會發生火花放電，對皮膚起燒灼止血和防感染的效果。放電的方式是電針橫移動之后再豎移動，將創面織成羅底狀，這樣可不留或僅留輕微疤痕。曲張部位長的靜脈曲張，可分段刺治;對結節或團狀部位，先在結節周圍刺治，再在中心刺治。治后，創面須包扎處理(雷夫奴爾紗條敷面上，2天換藥1次)。每日針1次，6天為一療程，療程間歇2天。
本法在操作前應作檢查，須確定無深、淺組靜脈梗阻和血栓，而僅為淺組靜脈曲張者方可進行。本法亦不適于有心腦血管疾病或血友病患者。
(三)療效評價
共治295例，結果1次治療263例，治療2次痊愈者29例，無效(經2療程治療無改善)3例，總有效率為99.0%[1]。
磁園梅針
(一)取穴
主穴：足三里→解溪，三陰交→陰陵泉，阿是穴(靜脈曲張部位)。
(二)治法
患者倚托直立，重心放在患肢上，以使靜脈曲張充盈;醫者左手固定患肢，右手持磁圓梅針，以腕部活動形成叩擊之力，先從足三里循胃經叩刺至解溪，再從三陰交循脾經叩刺至陰陵泉，各速叩3～5遍。然后，醫者用左手拇指固定按壓在曲張靜脈團的最上方(近心端)，由曲張靜脈遠端開始，垂直叩刺，漸至近端，叩至曲張靜脈團局部隆起，藍色蚯蚓狀曲張團消失，并有溫度升高(局部發紅或手觸發熱)為度。隔15天治療1次。3次為一療程。
本法操作前，需做深靜脈回流試驗，回流良好者方可用磁圓梅針治療。
(三)療效評價
療效評定標準：痊愈：膚色正常，曲張的靜脈團消失，行走輕松;顯效：膚色大致正常，曲張靜脈團基本消失，行走較治療前輕松;有效：曲張靜脈團部分消失;無效：體征癥狀未見改善。
共治519例，結果痊愈340例，顯效136例，有效2例，無效41例，總有效率為92.2%，并發現靜脈曲張程度越輕，療效越好[2，3]。
穴位注射
(一)取穴
主穴： 阿是穴。
配穴：足三里、三陰交。
阿是穴位置：曲張的靜脈叢處。
(二)治法
阿是穴必取，若為大隱靜脈曲張加三陰交，小隱靜脈曲張則加足三里;大、小隱靜脈曲張者，配穴均取。
藥液為復方麝香注射液和10%葡萄糖注射液各4毫升的混和液。先在阿是穴避開曲張的靜脈垂直剌入，得氣后推入藥液2毫升。配穴注入藥量相同，但三陰交穴，要求針感向上傳導至曲張的靜脈叢;足三里穴則要求向下傳至曲張靜脈處。每日1次，10次為一療程，一般要求三個療程。
(三)療效評價
以上法共治48例，痊愈43例，有效3例，無效2例，總有效率97.9%[5]。
下肢靜脈曲張分類
下肢靜脈
下肢血栓性淺靜脈炎在下肢發生于大隱靜脈或小隱靜脈及其分支。臨床所見主要是單獨侵犯一條淺靜脈，沿著肢體的淺靜脈出現疼痛、發紅、腫脹、灼熱，常可摸到硬結節或硬性索狀物，有明顯壓痛，有時伴有患肢腫脹。 當前靜脈周圍出現大片癥狀炎癥反應時，則為靜脈炎及其周圍炎，是明顯的濕熱蘊結。可伴有發熱等全身癥狀。患處炎癥吸收消退后，局部皮膚留著色素撐著和有無痛性硬性索狀物;有時，這種血栓靜脈纖維性變化，往往遺留微痛感覺，需要1~3個月之后才能消失。
大隱靜脈系統
大隱靜脈自足背靜脈弓的內側開始直向上行，經內踝前方沿脛骨緣而抵達股骨內側髁后部，向上外行，位于大腿內側面在卵圓窩處注入股靜脈。在大隱靜脈進入股靜脈之前的5～7cm一段中接納許多屬支，它們分別是：①旋髂淺靜脈，接受腹壁下外側和大腿外側近端皮膚的血液;②腹壁淺靜脈，接受腹壁下內側皮膚的血液;③陰部淺靜脈，引流男性之陰囊與陰莖部血液以及女性之大陰唇血液;④股外側淺靜脈，它位于大隱靜脈的外側;⑤股內側淺靜脈，它位于大隱靜脈的內側。
小隱靜脈系統
起自足背靜脈弓的外側，在跟腱和外踝后緣之間上行，在小腿下1/3段，位于深筋膜的淺面處受皮膚和淺筋膜覆蓋;在小腿中1/3段，在腓腸肌腱覆蓋下進入筋膜下組織;在上1/3段，穿過深筋膜，進入腘窩注入腘靜脈。上段小隱靜脈處于較深位置，又受筋膜支持，一般無明顯曲張靜脈可見。
交通靜脈支
交通靜脈在下肢靜脈曲張中占有重要地位，這是因為交通靜脈破壞必然導致淺靜脈曲張。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間，都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內收肌管和膝部三處;小腿部以內踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要，內踝交通靜脈有3支，引流小腿下1/3內側面的靜脈血;外踝交通靜脈引流小腿下1/3外側面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全，往往與大、小隱靜脈曲張的發生和靜脈淤滯性潰瘍的形成有密切關系。大、小隱靜脈之間最重要的一個交通支位于膝部附近。