胃食管反流病(GERD)是消化系統常見病。GERD的定義為異常的胃內容物(包括十二指腸內容物)反流入食管，產生癥狀并損傷食管粘膜。30%的GERD患者可產生嚴重的并發癥，對生活質量有顯著影響。人群中其發病率為10%，西方國家尤為多見。近年來，隨著許多新技術的應用及促動力劑、抑酸劑的廣泛使用，GERD的診斷方法有很大發展，療效也顯著改善。

　　診斷

　　GERD的表現是多樣且易變的，可以表現為典型的反流癥狀，如胸骨后燒心感和反酸;也可有不典型的或稱食管外的癥狀，如慢性聲音嘶啞、哮喘、非心源性胸痛等，甚至無癥狀，因而對GERD沒有一項檢查可提供疾病的全面情況。在臨床上應選擇能為治療提供信息的檢查方法。

　　一、臨床癥狀

　　GERD的典型癥狀包括燒心和反酸，常發生于飽餐或高脂餐后，在乎臥或彎腰后可加重。這些癥狀與食管的酸暴露時間的相關性很差。雖然有報道認為輕度與重度反流癥狀患者之間，食管酸暴露時間存在顯著統計學差異，但兩組之間仍有相當部分重疊。

　　目前認為，若患者出現典型的GERD癥狀，但無并發癥時，即可應用經驗性治療。治療有效的患者可確診為GERD。經驗性治療無效或出現吞咽困難，臨床癥狀長期存在時，有產生Bar—rett食管的危險者，停藥即復發者及有全身表現(貧血、體重減輕和大便隱血陽性)或50歲以后首發癥狀者宜行內鏡、心電圖、心超、x線胸片等檢查，以排除其他器質性疾病。

　　二、輔助檢查

　　(一)鋇露檢查

　　食管吞鋇檢查能發現部分食管病變，如食管潰瘍或狹窄，但亦可能會遺漏一些淺表潰瘍或糜爛。氣鋇雙重造影對反流性食管炎的診斷特異性很高，但敏感性較差，有報道認為可能有高達80%的反流性食管炎患者被遺漏。但因其方法簡單易行，設備及技術要求均不高，很多基層醫院仍在廣泛開展。

　　(二)內鏡檢查

　　內鏡可對食管粘膜進行直視檢查，是判斷酸產生的食管粘 膜損傷及其并發癥的有效方法，并可評估療效及預后。因此內鏡加活檢是評判反流形成食管損傷類型及程度的“金標準”。反流性食管炎內鏡下表現為非特異性的，如彌漫性粘膜紅斑、水腫、脆性增加、糜爛、潰瘍、狹窄及Barrett上皮。反流造成食管粘膜損傷最敏感的標志是活檢標本在光鏡下有如下表現：乳頭伸長，基底細胞增生，基底層增厚>l/6上皮層厚度。GERD患者的內鏡下表現可分為內鏡陰性GERD(非糜爛性GERD)及內鏡陽性GERD(糜爛性GERD)兩大類。反流性食管炎內鏡分型采用洛杉肌世界胃腸病大會制定的四級標準：A級：食管粘膜有一個或幾個粘膜破損，直徑小于5mm;B級：粘膜破損直徑大于5mm，但破間無融合;C級：超過2個皺襞以上的粘膜融合性損傷，但尚未環繞食管壁四周;D級：粘膜破損相互融合，范圍累及至少75%的食管周徑。

　　目前確診Barrett食管(BE)的惟一可靠的方法是內鏡檢查，敏感性在90%左右。確診BE需見胃食管連接處以上2—3cm有一Z線，活檢見島狀的鱗狀上皮存在于Barrett節段中，而在鱗拄狀上皮連接處以上有柱狀上皮小島。柱狀上皮在噴灑美藍(亞甲藍)染色后呈非染色區，在染色陽性的部位取活檢可提高柱狀上皮的檢出率。內鏡下難以判斷有無異型增生，需依靠活檢病理學檢查確診。

   （三)功能檢查

　　1.食管24h pH監測 

    已廣泛應用于臨床并成為診斷胃食管反流性疾病的“金標準”。pH監測的可重復性(以%一93%)、敏感性和特異性(96%)均好。pH監測可用來評價癥狀與(酸)反流的相關性，其對于內鏡檢查無食管炎，但有典型胃食管反流癥狀者及可疑癥狀(如非心源性胸癰、慢性聲嘶等)是否系反流引起及抗反流療效差時尤其有價值。24h pH監測可確定是否存在食管酸反流、酸反流的程度(頻率及時間)、類型以及癥狀是否與酸反流有關，從而推算出食管接觸反流胃酸的時間等情況，pH<4為確定反流存在的界限點。pH<4的時間稱為反流時間(refulx acid="" exposure="">50%才有特異性和敏感性。癥狀指數在反流性疾病患者中的分布呈馬鞍型(高值與低值均較中間值思者多)。值得注意的是食管酸暴露的程度與癥狀指數間的相關性差，提示酸暴露與酸敏感是不同的現象。SPA可避免SI的假陽性與假陰性。

　　對于一些思者的癥狀或食管炎予以強力的抑酸治療但仍效果不佳時，若聯合應用胃內及食管內pH監測可能有較大價值。在使用逐漸增大劑量的抑酸藥物的同時反復作pH監測，可找能有效抑制食管酸暴露的最佳劑量。一種帶有雙pH電極(食管與胃內各一)的導管可能更適合這類患者。

　　2.食管膽汁動態監測 

    以往對GERD的研究集中于酸反流，若同時在食管中監測酸與膽紅素，發現有相當部分的病人同時伴有膽汁反流。動物實驗證明，膽汁酸造成食管粘膜的損傷遠超過單純胃酸的損害作用。但膽汁酸對人食管粘膜的損傷作用尚有爭議。監測食管內膽汁含量可得到十二指腸胃食管反流(DGER)的頻率和量。現有的24h膽汁監測儀可得到膽汁反流次數、長時間反流次數、最長反流時間和吸收值≥0.14的總時間及其百分比，從而對胃食管反流病做出正確的評價。有關學者對50例反流性食管炎患者進行食管24h pH及膽汁聯合測定，結果發現單純酸反流占30%，單純膽汁反流占6%，混合反流占58%，說明酸和膽汁反流共同參與食管粘膜的損傷，且混合反流發生的比例越高食管損傷程度越重。

　　3.食管測壓 

    大部分GERD患者并不需要行食管測壓檢查。該檢查對GERD患者選用適當的手術方式及術后療效判斷有重要指導意義，適用于擬行抗反流手術的患者及對食管下端括約肌(LES)低壓力(5—6mmHg)的患者在藥物治療后的療效觀察。食管測壓可檢查LES壓力及食管體蠕動情況，包括靜態食管測壓及24h連續食管壓力測定。短時測壓僅用來確定LES的位置，從而指導pH探頭的正確放置。目前認為短暫LES松弛(TLESR)在胃食管反流，特別在LES靜息壓正常的患者的發病中起重要的作用。為闡明TLESR的發生及機制，需要行長時間括約肌壓力測定。袖套式測壓導管檢測時可將袖套感受器固定于括約肌處，無需反復移動導管即可進行長時間LES壓力測定。

　　4.核素胃食管反流測定 

    放射性核素顯像是一種非侵入性檢查。通過測定胃以上放射性試餐量可判斷有無胃食管反流。核素顯像能對反流發作次數定量并計算LES以上放射性的百分比。利用特殊示蹤劑還可用來觀察膽汁反流;如乙氨基乙配乙酸(IDA)示蹤掃描可發現十二指腸內容物的反流。Stipa等認為在食管炎的患者中，聯用pH監測能測定食管酸及十二指腸液的暴露。將兩種不同能量的放射性核紊分別標記固體及液體食物，用Y照相機在體外能獲得液體、固體食物在胃內排空速率及圖像。目前雙核實法已成為測定胃排空的最佳方法，對疑有胃排空障礙者，用該法明確其部分反流機制，指導治療。但因反流癥狀常間歇發作，短時間的掃描難以了解全面的反流情況，從而限制了胃食管閃爍掃描檢查的價值。然而，對兒童疑有GERD或反流引起誤吸人者仍可應用。此檢查的特異性令人滿意，但敏感性低于60%。

　　5.激發試驗 

    最常用的食管激發試驗為Bernstein試驗(酸灌注試驗)，對于確定食管反流與非典型胸痛之間的關系具有一定價值。Bernstein試驗可評估食管對酸的敏感性，確定患者的癥狀是否與反流相關，檢查陰性不能排除反流的存在，亦不能區別不同程度的反流。由于其觀察時間較短，故敏感性較低。隨著24h食管pH監測的應用日益廣泛，臨床上僅在無條件進行24h pH監測時才采用激發試驗。

　　6.奧美拉唑試驗 

    對有燒心、反酸等反流癥狀而疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1周;以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉可診斷GERD。與內鏡及食管24h pH監測相比，奧美拉唑試驗的敏感性為75%，特異性為55%。對于有非典型癥狀患者，亦可運用此作試驗性治療。若治療過程中出現吞咽困難、體重減輕等癥狀，則需進一步檢查以排除其他病變。

　　治療

　　一、一般治療

　　生活方式的改變應作為治療的基本措施。抬高床頭15—20cm是簡單而有效的方法，這樣可在睡眠時利用重力作用加強酸清除能力，減少夜間反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物會降低LES壓力，宜適當控制。煙草、酒精可削弱食管酸廓清能力，降低LES壓力，削弱食管上皮的保護功能，故GERD患者應戒煙戒酒。避免睡前3h飽食，同樣可以減少夜間反流。25%的患者經改變上述生活習慣后癥狀可獲改善。

　　二、藥物治療

　　如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者，應開始系統的藥物治療。治療目的為減少反流，緩解癥狀，降低反流物質對粘膜損害，增強食管粘膜抗反流防御功能，達到治愈食管炎，防止復發，預防和治療重要并發癥的作用。

　　(一)H2受體阻滯劑

　　H2受體阻滯劑(H2RAS)是目前臨床治療GERD的主要藥物。此類藥物與組胺競爭胃壁細胞上H2受體并與之結合，抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用，減少胃酸分泌，從而降低反流濃對食管教膜的損害作用，緩解癥狀及促進損傷食管教膜的愈合。

　　目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006是目前正在研究中的比—受體阻滯劑，其和受體結合力較雷尼替丁、法莫替丁強，對泌酸的抑制作用也較強。

　　對于輕型GERD患者，采用標準劑量治療方案，能有效緩解反流癥狀，促進輕至中度食管炎的愈合。研究顯示西咪替丁每日1000—1600mg，治療6—8周;雷尼替丁每日300mg，治療6—8周;法莫替丁每日40嘆，治療12周;以及尼扎替丁300mg，治療6—12周均有良好療效。據研究H2RAS治療6一12周大約能緩解50%患者的反流癥狀，內鏡檢查可見31%一88%的思者有不同程度改善。

　　對于中至重度食管炎患者，加大劑量才能緩解癥狀及促進食管炎的愈合。常用西味替丁800mg，每日2次;雷尼替丁150—300mg 每日4次;法莫替丁40mg 每日2次;尼扎替丁300mg 每日2次。美國的一項研究顯示雷尼替丁300mg，每日4次的治療方案能使內鏡下食管炎的8周及12周的愈合率分別達70%及83%。

　　(二)質子泵抑制劑

　　在胃壁細胞的管池及分泌小管的細胞膜上分布著氫-鉀三磷酸腺昔酶(ATPase)，該酶是介導胃酸分泌的最終途徑，能將細胞外的K+泵入細胞內，而將H+泵出細胞外，H+與CL_結合形成胃酸。質子泵抑制劑(PPI)通過非競爭性不可逆的對抗作用，抑制胃壁細胞內的質子泵，產生較H2受體阻滯劑更強更持久的抑酸效應。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑和拌托拉唑。

　　奧美拉唑(0meprazole)是臨床上廣泛應用的質子泵抑制劑;多項雙盲研究顯示奧美拉唑20一40mg，每日一次較雷尼替丁150mg，每日2次在癥狀緩解及食管炎愈合方面更為有效。西咪替丁(>1200mg/d)或雷尼替丁(>300mg/d)治療三個月末愈的糜爛性食管炎患者，以奧美拉唑40mg/d治療，在第4、8及12周時與雷尼替丁300mg，每日2次的愈合率分別為63%、86%、90%對17%、38%、47%(P<0.05)。奧美拉唑40mg，每日一次治療8周能治愈80%對大劑量h2bas抵抗的重度食管炎患者。hendel報告通過加大ppi劑量能完全控制食管的酸暴露時間從而達到治愈的目標。奧美拉唑20mg，每日2次的治療方案較40mg ph="">4.0的時間(77%對67%)。美國食物和藥品管理局(FDA)已批準奧美拉唑用于難治性燒心或中重度反流性食管炎的短期(4—12周)治療。

　　蘭索拉唑每日30mg，與奧美拉唑每日20mg在反流性食管炎愈合方面有相似的療效，但蘭索拉唑能更快地緩解反流癥狀。蘭索拉陛治療反流癥狀及糜爛性食管炎的療程最長可達16周。伴托拉唑的治療劑量為每日40mg;療效與上述兩種PPI相似。

　　近年發現Rabeprazole和Esomepzoll對食管潰瘍或糜爛的愈合速度顯著優于雷尼替丁或奧美拉唑。Rabeprazole每日20mg，治療4周及8周的愈合率為58%和88%，而雷尼替丁150mg，每日4次的愈合率僅為36%和65%(P<0.001)。Esomepzol為奧美拉唑的光學異構體，能產生長效的抑酸作用，較奧美拉唑能更有效的控制胃內pH，Esomeprazol 40mg治療4周及8周后，食管炎的愈合率為94.1%及75.9%，而奧美拉唑20mg治療組的相應愈合率為86.9%和64.7%(P≤0.05)。Perprazole亦為奧美拉唑的光學異構體，初步研究顯示其具有更強的抗胃酸分泌活性，可能與Esomeprazol 一親最終取代奧美拉唑。

　　短期應用PPI具有很高安全性。應用奧美拉哩后會引起血清胃泌素升高，可能與低胃酸狀態刺激胃泌素分泌有關。奧美拉唑也是肝臟CYP酶系統有力的抑制劑，和地西洋、苯妥英、氨基比林等藥物合用時應注意它們的相互作用。PPI類藥物長期應用時，可極大地抑制胃酸分泌，削弱胃酸殺滅細菌的作用，使胃內細茵過度生長，細菌介導產生的亞硝胺大量增加，過量的亞硝胺是胃癌發病的一個危險因素。動物實驗證明大劑量PPI長期治療時產生胃內源性嗜鉻樣細胞增生及類癌，但尚無確切證據支持四I類藥物在人類導致類癌的發生。

　　(三)促動力藥

　　GERD是一種動力障礙性疾病，常存在食管、胃運動功能異常，H2RAS及PPI治療無效時，可應用促動力藥。促動力藥治療GERS的療效與H2RAS相似，但對于伴隨腹脹、暖氣等動力障礙癥狀者效果明顯優于抑酸劑。

　　滅吐靈(Metoclopramide) 自發現多巴胺能顯著降低LES壓力后，在GERD病人中開始應用多巴胺拮抗劑以提高LES壓力。滅吐靈不僅能特異性抑制多巴胺D2受體，還能刺激腸神經系統釋放乙酰膽堿而促進胃腸動力，加快胃排空，提高LES壓力，但不影響食管收縮。滅吐靈還具有拮抗5—HT3受體及激動5—HT4受體效應。McCallum等報告在服用滅吐靈如90min后，LES壓力從14± 2mmHG提高至23± 5mmHG。Dipalma等認為滅吐靈能增加正常人39%的食管蠕動波振幅，但在GERD患者中未能得到證實。滅吐靈增加胃竇收縮強度及頻率，并能改善胃竇十二指腸協調性。由于滅吐靈可以通過血腦屏障，因而會產生一些中樞神經系統副作用，如失眠、焦慮、震顫甚至遲發運動障礙。

　　多潘立酮(Domperidone) 是一種周圍多巴胺拮抗劑，能提高LES壓力，促進食管蠕動，不加強胃排空，對有惡心癥狀的患者尤為有效。每日劑量為60mg- 80mg。10%一15%的女性患者由于高催乳素血癥而可能引起乳房增大、閉經及溢乳。由于其不易通過血腦屏障，較少產生中樞神經系統表現。

　　西沙必利 是目前臨床上應用最廣泛的5-HT3受體拮抗劑及5-HT4受體激動劑，通過刺激特異的腸肌神經叢釋放乙酰膽堿，提高LES壓力，加強食管蠕動收縮，促進胃徘空及改善胃竇十二指腸協調性。西沙必利能將LES壓力從9mmhg提高至15—20mmHg，但也有研究認為僅能提高2mmHg。最近Holloway等對伴有繼發性食管蠕動障礙的17例GERD病人的研究，發現西沙必利對改善食管蠕動功能是無效的。Collins對18例有癥狀且經內鏡證實的GERD病人證實西沙必利能顯著加快胃排空。臨床上西沙必利能顯著改善反流癥狀及促進食管炎愈合。對于重度燒心和1—2級食管炎患者推薦應用西沙必利10mg 每日4次，分別在三餐及臨睡前服用。西沙必利因其不通過血腦屏障，不影響中樞神經系統而表現出良好的耐受性。如同時與抑制CYIP3A4代謝的藥物如大環內酯類抗生素、抗真菌藥氟康唑等服用會發生嚴重的快速性心律失常，甚至導致死亡。對于不穩定缺血性心臟病患者應慎用。

　　左舒必利不僅能選擇性地抑制中樞神經系統及胃腸道的多巴胺D2受體，還對腸神經系統中的5-HT4受體有一定的拮抗作用，具有促動力效應。新近一項雙盲交叉對照試驗中，30例胃排空延遲的患者先后接受 左舒必利25mg每日3次，以及西沙必利10mg，每日3次的治療后，胃半排空時間均顯著縮短(P<0。001)，但 左舒必利較西沙必利更能有效地改善惡心、嘔吐等癥狀(P<0.01)。因此 左舒必利或許具有更為良好的治療前景。

　　紅霉素 是一種大環內酯類抗菌藥，也是高效的胃動素激動劑。在低劑量時通過活化膽堿能通路而使胃竇收縮加強，激發胃MMCⅢ期收縮活動。作為促動力藥的推薦劑量為每日250mg，必要時可增加至每日3次，能提高餐后LES壓力，改善胃排空，但對食管蠕動沒有影響。

　　這類藥物中尚有許多品種正在研究中，如EM 574、KCl1458及KW 5139等，它們均具有促胃腸道動力，可能減少反流癥狀，目前處于臨床前或臨床試驗中。莫沙必利(Mosapride) 是一種新型5-HT4受體激動劑和5-HT3受體拮抗劑混合物，莫沙必利能有效地減少食管酸暴露時間及反流的發生，用于治療GERD的療效有待更多的研究證實。

　　(四)粘膜保護劑

　　硫糖鋁作為一種局部作用制劑，能通過粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃內容物，對胃酸有溫和的緩沖作用，但不影響胃酸或胃蛋白酶的分泌，對LES壓力沒有影響。硫糖鋁每次1g，每日4次服用對GERD癥狀的控制和食管炎的愈合與標準劑量的H2RAS的療效相似。但亦有學者認為，硫糖鋁對GERD無效。

　　鋁碳酸鎂能結合反流的膽酸，減少其對粘膜的損傷，并能作為物理屏障粘附于粘膜表面。現已在臨床上廣泛應用。

　　(五)其他藥物

　　現認為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎，很多研究者正致力于尋找能降低TLESR的藥物用于治療GERD。其中阿托品和嗎啡是最早針對TLESR的藥物。Mittal發現阿托品通過降低胃張力降低LES壓力，同時能降低TLESR的發生頻率。CCKa拮抗劑如Loxiglumicle能減少TLESR，但不影響吞咽時LES的松弛。而且，Loxiglumicle還能加快胃排空及結腸轉運。臨床研究發現其副作用少，但需注意因其減慢膽囊排空而致膽石癥的作用。另一類能降低TLESR的藥物是N0合成酶抑制劑，如NG-單甲基-L-精氨酸不僅能抑制由于胃擴張誘發的TLESR，而且還能加速食管蠕動速度及振幅。此外存在于腦干的Y氨基丁酸(GABA)是一種重要的中樞性抑制性神經遞質，其與TLESR發生有關。GABAB受體激動劑如Baclofen能使反流發作次數從1.0次h(0.3—2.7)顯著降至0.3次/h(0一1.0)，使TLESR從5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8)，使LES基礎壓從8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg。因此Baclofen有望成為GERD治療的有效藥物。

　　(六)聯合治療

　　抑酸劑治療無效，且經食管測壓證實有食管動力異常的患者可試用促動力藥聯合抑酸劑治療。2—3級食管炎患者經西咪替丁1g/d聯合西沙必利40mg/d治療12周后，癥狀的緩解及食管炎的愈合均較單用西咪替丁為佳。長時間的pH監測顯示聯用西沙必利和雷尼替丁能有效的減少反流總數、直立位反流及餐后反流，減少GERD的復發。

　　曾有報道10例嚴重的食管炎患者在單用西咪替丁800mg/d無效后，加用鉍劑480mg/d后，7例食管炎得到治愈。Peghini的研究認為奧美拉唑20mg每日2次的基礎上加用雷尼替丁，較每日3次的奧美拉唑對控制夜間反流更為有效。

　　維持治療

　　胃食管反流病是一種慢性且極易復發的疾病，應長期治療。Klinkeberg—Knol等報道經奧美拉唑40mg/d治愈后，在藥物減量的12個月中的復發率為47%，強調維持治療是控制GERD的關鍵。

　　以奧美拉唑20mg每日一次作為維持劑量可以將復發率從54%--75%降至11%一23%。在一項26個月的隨訪研究中，發現反流癥狀的復發與LES低壓相關，提示宜長期應用促動力藥，西沙必利20mg每日一次能有效的防止復發。Vigeri提出，奧美拉唑20mg每日一次聯用西沙必利10mg，每日3次為防止復發的理想方案。

　　并發癥的治療

　　胃食管反流病常見的并發癥有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及Barrett's食管等。對于輕微的食管狹窄，可以通過飲食限制及藥物(PPI)治療改善。短期單純性狹窄可以用Teflon擴張器治療(如Hurst—malonney)，彎曲或成角的狹窄可以通過內鏡預置的引導鋼絲或在x線監視下進行擴張(Savary dilators等)。食管腔重建至13一15mm時，則患者可無吞咽困難。如果狹窄進行性加重，每4—6月宜擴張1次，必要時可行支架置入治療。部分患者亦可行外科抗反流手術。

　　對于食管潰瘍，通常需要大劑量PPI和粘膜保護劑的治療。Barrett's食管是GERD嚴重的并發癥。因其有惡變的可能，應進行內鏡隨訪及活檢以早期發現異型增生及腺癌。當患者有低度異型增生時，可采用大劑量的PPI治療，3—6個月后內鏡隨訪并活撿，以觀察病情的進展程度，中重度異型增生或出現結節狀增生時可行內鏡下激光、電凝、員離子凝固術甚至局部食管切除。

　　外科手術治療

　　凡長期服藥無效或需終身服藥者、或不能耐受擴張者、或需反復擴張者都可考慮行外科手術。Belsey、Nissen及Hill胃底折疊術是目前臨床上最使用廣泛的三種抗反流手術。手術的目的是建立腹段食管，在胃食管連接處以胃底肌肉包圍食管下段建立一個“活瓣”以提高LES壓力。對于食管體部運動功能尚正常的患者，NiSSen胃底折疊術常能取得較好療效;食管體部運動功能障礙者手術療效欠佳，且易發生術后吞咽困難，故不能手術或僅選擇不完全性手術(即Toupet胃底折疊術)。抗反流手術對緩解癥狀及食管粘膜損傷的愈合有效率可達85%。但長期隨訪發現仍有10%復發率。抗反流手術常見的并發癥為吞咽困難。迷走神經切斷術對GERD沒有任何益處。

　　腹腔鏡下抗反流手術的問世為臨床醫師提供了一種新的手術治療方法，有些臨床醫師已將腹腔鏡手術作為抗反流手術的首選方法之一。