血管瘤和血管畸形都是常見的血管性疾病。1982年，Mullken等[1]根據血管性包塊病理解剖及生物學特性不同,將此類病變分為血管瘤和血管畸形二大類,又根據血管畸形病理解剖結構的不同,將之細分為靜脈型、動脈型、毛細血管型及混合型血管畸形。根據Mullken分型,血管瘤具有以內皮細胞增生和細胞密度增高為特征的增生期和消退期,血管畸形是胚胎血管發生過程中的結構異常,其內皮細胞分裂率正常。根據這一新的分類方法,過去很多被稱為“血管瘤”的疾病實際上是血管畸形,如既往的命名法中的葡萄酒色斑、海綿狀血管瘤、血管淋巴管瘤和淋巴管瘤以及動、靜脈瘤在此分類中分別屬于毛細血管畸形、靜脈畸形、淋巴管畸形和動靜脈畸形,而惟有其中的毛細血管瘤、草莓樣血管瘤和毛細血管海綿狀血管瘤在這一生物學分類中才屬于血管瘤的范疇。這種結合了細胞學特性和臨床行為的生物學分類方法簡單實用,已成為國際血管性疾病研究協會的正式分類方法。本文就血管瘤和血管畸形的診斷及治療現狀綜述如下。

　　1 血管瘤、血管畸形的診斷及鑒別診斷

　　1.1 血管瘤的診斷

　　血管瘤是嬰幼兒常見的良性腫瘤。病變出現的時間、生長的速度以及病變的臨床特點,對明確診斷幫助極大。對于小兒，必要時建議檢測血清雌二醇水平,患兒血清雌二醇的水平明顯高于健康同齡兒童。彩色B超可以看出血管瘤的大小、范圍、界限、層次及血供，對診斷很有幫助。診斷困難的病例可取活檢明確診斷。

　　1.2 血管畸形的診斷

　　先天性血管畸形是一組由于胚胎肢芽內原始血管的發育障礙或發育異常所致的先天性疾病。發病時間、生長速度、病變的溫度、動脈搏動(動脈畸形)、病變質地等對血管畸形的診斷有幫助。但確診意義最大的是影像學檢查，B超可以看出病變內有無血流信號，MRI可明確高血流量信號，三維CT重建可顯示病變內血管的來源及其與周圍組織的關系。

　　1.3血管瘤和血管畸形的鑒別診斷

　　血管瘤與血管畸形是兩種不同的血管性疾病，它們的治療方法及預后均不相同，因此在診斷血管瘤時應注意與血管畸形相鑒別。

　　一般情況下血管瘤和血管畸形可通過以下幾個方面進行鑒別：①發病時間：血管瘤多在出生后1周至1個月出現，血管畸形多在出生時既已出現;②生長速度：血管瘤多有快速增長(增長期)和緩慢消退(消退期)過程。血管畸形可能有發展，但發展速度緩慢;③顏色：淺表的血管瘤呈鮮紅色,增生期顏色逐漸加深,開始消退時由鮮紅色轉變為暗紫色,最后呈花斑狀,消退完成后有的患兒殘存皮膚及皮下組織退行性改變：瘢痕、萎縮、脫色素、毛細血管擴張和皮膚松贅。深部血管瘤表面的皮膚隆起,正常顏色或透出藍色。血管畸形依其含有的毛細血管淋巴管、靜脈或動脈的差異而有不同的顏色[4];④病變區溫度：血管瘤正常或略高，血管畸形明顯增高或正常;⑤質地：血管瘤如橡皮樣,不能通過壓力將其中的血液排空,體位試驗陰性,消退的血管瘤為殘留的纖維脂肪組織,質地變軟;而血管畸形質軟、易壓縮、手指壓迫能快速排空其中的血液,體位試驗陽性;⑥影像學檢查：主要為彩色B超和MRI。彩超：可以區分血管瘤和血管畸形,并進一步區分各種類型的血管畸形[5]。彩色B超能顯示病變的層次、大小、血供等，對治療有很大幫助;MRI：既能表現病變的范圍,又能表現出血液流變學的特征,是區別血管瘤和血管畸形檢查的金標準[6];三維CT：因其可明確地顯示病變內血管的情況及其與周圍組織的解剖關系，對鑒別診斷很有幫助。⑦雌激素的測定：血管瘤患者血清雌二醇的水平明顯高于血管畸形及健康同齡兒童[3];⑧免疫組織化學檢查：尿堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)：增生期血管瘤患兒尿bFGF濃度顯著高于消退期血管瘤、血管畸形患兒和對照患兒。血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial cell growth factor，VEGF)：血管瘤增生期的VEGF 濃度顯著高于消退期血管瘤、血管畸形和陰性對照[8]。增殖細胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)：增生期血管瘤PCNA表達陽性率及肥大細胞計數均明顯高于消退期嬰幼兒血管瘤及各類血管畸形[9]。葡萄糖轉運蛋白-1(Glut1)：增生早期，較多血管瘤內皮細胞表達Glut1，增生中期，絕大部分微血管內皮細胞和散在分布的內皮細胞表達Glut1，增生晚期，Glut1表達迅速減弱;消退期血管瘤微血管內皮細胞不表達Glut1。所有海綿狀靜脈畸形、動靜脈畸形、毛細血管畸形、正常皮膚軟組織中的小動靜脈和微血管均不表達Glut1[10]。⑨基因芯片將來也可以作為新增工具[11]。有報道[12]稱嬰幼兒血管瘤與染色體5q31-33有關。

　　2 血管瘤的治療

　　血管瘤具有自發消退的特點,甚至可以完全消失，對于臨床上癥狀不明顯的血管瘤可進行隨訪觀察。在增生期抑制其發展，消退后手術切除剩余纖維組織是血管瘤治療的重要原則。對于具體的患者，治療應視血管瘤的臨床類型、部位、大小、出現的時間、增長速度、癥狀和就診年齡等多項因素進行綜合分析研究,以便制定合理的治療方案。

　　2.1 非手術治療

　　2.1.1激素治療血管瘤

　　Zarem于1967年報道以強的松龍治療血管瘤,標志著使用甾體類激素治療增生期血管瘤的開始。激素治療的機制可能是借助抑制血管瘤內皮細胞異常增殖,阻止幼稚新生血管的生成過程,從而達到對增生期血管瘤的治療作用。但激素對消退期血管瘤作用較差。研究發現生長迅速的毛細血管瘤多有較高的雌二醇受體,且血清雌二醇水平明顯增高,并認為雌二醇可促進血管瘤的形成和發展。皮質類固醇激素可與血管瘤內雌二醇受體競爭性結合,從而抑制血管瘤生長。下列情況，可考慮應用激素治療：①1歲以內小兒增殖期血管瘤;②位于功能部位;③有較嚴重并發癥的血管瘤;④面部血管瘤影響患者容貌;⑤多發性、難治性及危重兒童血管瘤等。用藥方式分為全身和局部瘤體注射。對于用藥劑量和時間，Mulliken[14]主張用潑尼松治療小兒血管瘤時可按2～3mg/kg/天給藥，連續2周，如果血管瘤對激素治療有反應(生長減慢、瘤色變淺、瘤體變軟)，則在其后2～4周逐漸減小激素用量至維持量，小兒滿一歲前停藥。此法亦可用注射療法,用復方倍他米松瘤體內注射，可使血管瘤停止生長。筆者使用激素治療的大部分病例瘤體都有生長停止的現象，有的病例經激素治療后血管瘤可消退。長期大量應用激素治療血管瘤會產生諸如感染、肥厚梗阻性心肌病等較嚴重并發癥[15]。因此，用藥期間應注意觀察激素的副作用。

　　2.1.2干擾素治療血管瘤

　　White等提出可使用干擾素治療血管瘤。適應證有以下幾個方面：①Kasabach-Merritt綜合征;②生長在四肢有截肢危險并經皮質類固醇治療無效的重癥幼兒血管瘤患者;③占位性病變并侵犯主要臟器或通道而危及生命。其機制可能是干擾素誘導內皮細胞凋亡,抑制血管的形成,抑制內皮細胞、成纖維細胞生長,減少前列腺素形成,從而治療血管瘤。Ezekowitz等以干擾素治療20例對激素治療不敏感且較為嚴重的血管瘤患兒,其中17例有效。它用于治療重癥血管瘤已取得了較好的療效。常用的方法是將干擾素-2α，經皮下注射給藥，準確的治療劑量尚無定論，一般習慣性給藥300萬U/m體表面積/天。使用干擾素治療可出現一過性頭痛、肌肉及關節痛、發熱等不良反應。目前在干擾素治療血管瘤時引起的神經毒性癥狀是否可逆方面還存在爭議。故在應用干擾素治療血管瘤時應特別注意神經毒反應。

　　2.1.3平陽霉素治療血管瘤

　　平陽霉素是由平陽鏈霉菌產生的博來霉素類,是一種新型抗腫瘤抗生素,在血管瘤的局部治療中越來越受到人們的重視[19]。對于局部注射激素兩次治療無效且嚴重的血管瘤,包括Kasabach-Merritt綜合征，可局部注射平陽霉素。其作用機理主要是抑制細胞的DNA合成,并在DNA降解過程中產生自由基,通過自由基對血管瘤內皮細胞作用,損傷內皮細胞并抑制其生長,并破壞血管壁完整性,使血管內血漿成分外滲,組織水腫、變性、增生,可發生無菌性炎癥反應,最終使血管收縮,血管壁增厚,最后導致血管閉塞,血管瘤停止生長并逐漸消退,從而達到治療血管瘤的目的[20]。鐘冠鴻等[21]認為一般每次劑量8～10mg,最多不超過16mg,每隔7～10天注射1次。平陽霉素治療血管瘤不良反應大多為暫時性,通過相應處理可以恢復,有的患者發生不可逆性不良反應,與局部注射平陽霉素總量過大有關。

　　2.1.4銅針治療血管瘤

　　銅針通電和留置治療血管瘤的機制是銅針刺入血管瘤體內，使血管內皮腫脹、破潰，形成血栓，血管外大量纖維組織長入血栓內，血管壁消失，從而使瘤體纖維化、萎縮，達到血管瘤治愈的效果[22]。不良反應少，局部留有輕度瘢痕。但殘存的血管瘤細胞自身可生長,從而導致復發。但是,很多患者復發的情況比較輕微,雖然達不到治愈標準,但仍能達到臨床治愈,故患者對治療效果仍然滿意[23]。

　　2.1.5硬化劑治療血管瘤

　　硬化劑注射的機制是引起內膜炎癥反應，內膜破壞、管腔內血栓形成繼發纖維化，管腔閉塞，最終血管瘤發生萎縮變小。硬化劑種類繁多,包括5%魚肝油酸鈉、尿素、33%高滲氯化鈉、50%葡萄糖、20%水楊酸鈉、50%奎寧烏拉坦、沸水、無水酒精、消痔靈液等。硬化劑治療既可采用局部注射療法，也可在導管介入下治療,對多發性較大的血管瘤可作為手術治療前的準備。

　　2.1.6同位素治療血管瘤：增生期血管瘤的血管內皮細胞處于幼稚的增殖狀態，對放射治療敏感。小面積的增生期淺表病灶是良好適應證，進行及時、微小劑量的同位素治療，不損傷皮膚，起效和消退迅速。一般采用32P局部敷貼或瘤體內注射：①敷貼法：磷酸氫二鈉- 32P溶液(將32P 原液用生理鹽水稀釋成1mci/ml); 將滴有32P10～20μci/cm2 的濾紙用紅外線烤干，貼在皮損部位,以玻璃紙覆蓋并用膠布固定。敷貼72h時為一個療程,3個月后根據病情可進行第二個療程;②注射法：膠體磷酸鉻-32P 注射液(將膠體32P 注射液用生理鹽水稀釋成10μci/ml)，計算出瘤體面積,于瘤體局部注射膠體32P,劑量為10μci/cm2。成人每次不超過1mci,兒童不超過0.5mci。其作用機理為放射性同位素作用在血管瘤處,引起微血管萎縮、閉塞等退行性改變。不良反應較輕,多數患者于敷貼后局部皮色變深,少數發生放射性皮炎,個別患者由于劑量過大, 局部皮膚色素脫失、萎縮,小兒易引起造血系統改變[25]。該方法對于面積、體積較大的血管瘤不適宜。

　　2.1.7激光治療血管瘤

　　自1981年將氬離子激光應用于增生期淺表皮膚血管瘤的治療以來，激光在治療淺表性血管疾病中已較為普及。對于大面積的血管瘤應首選激光治療，必要時聯合其他療法。應用于血管瘤治療的激光器有Nd：YAG激光器、CO2激光器、Ar+激光器及銅蒸汽激光器(波長578nm)等數種。激光治療血管性疾病的理論基礎是光熱選擇性分解理論。激光能量被血管內的血紅蛋白選擇性地吸收，造成血紅蛋白發生熱凝固，使局部毛細血管出現栓塞，繼而栓塞的毛細血管被吸收而達到治療目的。不同激光器產生的波長不同，因此組織穿透能力不同。脈沖染料激光(波長585nm)快速、有效、副反應少，尤其適用于表淺、面積較小的血管瘤的早期治療，對較深及混合的血管瘤有預防其增殖的作用;Nd：YAG和氬離子(波長488～514nm)激光可應用于較深血管瘤的治療。有學者研究表明，長波Nd：YAG(1　064nm)治療皮下血管瘤效果明顯。新一代染料激光595nm 染料激光較585nm 染料激光具有更長的波長,穿透組織更深達真皮層，提高了治療較深層血管瘤的能力。

　　激光治療血管瘤有時會出現較明顯的并發癥，如瘢痕形成、皮膚色素脫失等。為了減輕激光治療血管瘤的副作用，取得更好療效，有學者[28]用制冷劑噴灑冷卻聯合激光治療血管瘤，此法冷卻局部皮膚溫度但其深部病變血管處的溫度改變不明顯，從而使治療效果不受影響。

　　隨著分子生物學技術的發展，對血管形成及抑制因子作用研究的進一步深入，以及對血管瘤的發生、消退機制更深層次的認識，新的有效治療方法將會出現。目前，有許多學者正試圖通過選擇性地抑制生長因子的作用以達到治療腫瘤的目的。通過多種途徑，抑制生長因子合成與分泌，或阻止生長因子與其受體結合，從而抑制血管瘤增生形成。

　　2.2 手術治療

　　手術治療血管瘤的適應證較廣泛,幾乎各種類型的血管瘤均適用。消退后剩余的纖維組織或消退后畸形應使用手術治療。手術前應確定血管瘤的類型,判斷其波及范圍、層次、血供,掌握相關組織結構與解剖學,預測術中可能發生的大出血、重要組織或器官的損傷及其修復重建條件與手段,選擇合理的麻醉方法,估計可能補充的血容量等,確保手術順利進行。估計創面不能拉攏直接縫合者,可根據情況行植皮、皮瓣或皮膚軟組織擴張術。一期修復困難者,可采取二期修復。不良反應主要為皮膚色素沉著及壞死萎縮,出血較多,難以切除干凈。有報道[11]環形縫扎后二期可減小手術范圍。

　　3 血管畸形的治療

　　不同類型的血管畸形有不同的治療方法,下面是常見的幾種血管畸形的治療方法。

　　3.1 毛細血管畸形的治療

　　毛細血管畸形舊稱鮮紅斑痣、葡萄酒色斑。是由無數擴張的毛細血管所組成的較扁平而很少隆起的斑塊,但隨年齡增長病變可能增厚甚至出現結節。目前較為普及的方法是脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL),作用效果明顯，副反應少，一般不遺留增生性瘢痕光動力療法(photodynamic therapy,PDT)是近年來興起的治療毛細血管畸形新的方法，其主要作用機制是組織中的光敏劑在有氧條件下,經激光照射后產生大量活性氧物質,損傷組織細胞,達到治療目的有報道稱光動力療法聯合脈沖染料激光療法可以縮短療程、提高療效、減少并發癥。但上述兩種方法不是對每一例毛細血管畸形均有效。對于一些增厚、形成結節的病變可行手術植皮或皮瓣轉移術、皮膚軟組織擴張術等。

　　3.2 靜脈畸形的治療

　　靜脈畸形過去又稱海綿狀血管瘤，屬于低血流量型血管畸形。對于大面積累及肢體的靜脈畸形，可用彈力套等回壓包扎，以減輕癥狀。常用治療方法有與治療血管瘤同樣的硬化劑注射法，病變內注射平陽霉素，銅針留置等。對于較大的靜脈畸形，可先栓塞病變的回流靜脈，使硬化劑能夠滯留在瘤腔內，以增強硬化效果，提高療效[36]。電化學治療是利用直流電場對血管組織破壞的一種治療靜脈畸形的方法。另外，有報道[37]稱長脈沖Nd:YAG激光(1 064nm)能有效、安全地治療皮膚淺表靜脈畸形，并減少色素改變和瘢痕形成。對于以上方法無法治愈的靜脈畸形可采取手術切除，應做好充分的術前檢查，進行血管定位，對于彌漫、復雜的靜脈畸形還可結合非手術療法進行綜合治療。

　　3.3 動靜脈畸形的治療

　　動靜脈畸形舊稱蔓狀血管瘤，是動、靜脈之間相互吻合形成的一種高血流量型的血管畸形，是治療相對較困難的一種血管畸形。手術治療是較理想的治療方案，治療要點是結扎滋養動脈，盡可能完整地切除病變，切除后可通過植皮、皮瓣轉移等方法修復創面。但術前進行影像學檢查顯示畸形血管與周圍解剖結構的位置關系及交通是很有必要的。另外，術前配合栓塞治療[38]可減輕術中出血，降低手術風險，尤其是血供較豐富、體積較大的病變。隨著導管技術的發展，選擇性動脈栓塞也越來越被廣泛使用。

　　總之，隨著血管瘤、血管畸形的發病機制及兩者的概念逐漸清晰，血管瘤和血管畸形的診斷將不斷完善。在治療方面，應以最大限度實現皮膚的正常色澤和質地為目標，有的血管瘤、血管畸形需要幾種方法聯合使用才能獲得較為滿意的結果，所以對待此類患者，要認真診斷和分類，根據患者年齡、病變的大小、位置、出現的時間、增長速度、有無并發癥及以往治療的結果、影像學檢查資料等選擇不同的治療方案，必要時可進行后期的整形美容治療。