老年人缺血性心肌病預防

1.一級預防

(1)膳食結構：

冠心病的危險因素如血脂，血壓升高，超重肥胖，凝血等，都和膳食營養因素有密切關系，改善膳食結構是預防冠心病的重要措施之一，根據我國對長壽老人的調查表明，長壽老人飲食多以素食為主，不偏食，不暴飲暴食，流行病學數據表明，少吃動物脂肪有利于減少心血管病的發病和死亡，老年人生理性消化功能減退，消化液分泌減少，應提倡多吃易消化，具有一定營養的低動物脂肪食物，提倡戒煙，忌大量飲酒，目前認為小量飲酒，每日酒精攝入量小于28.34g，有可能提高血液中高密度脂蛋白膽固醇的水平，對健康是有益的。

近20年來我國科學家的調查研究顯示，中國人群的傳統膳食對于預防心血管病有利也有弊，中國膳食的特點是以植物性食物為主，尤其是谷類，蔬菜水果等副食不夠，大部分地區水產品及魚類很少，奶類也很少，這樣的膳食結構固然是低動物脂肪和低膽固醇，但抗氧化維生素較少，加之高鹽，低鉀，低鈣，低動物蛋白質，有利于促進血壓升高，而血壓升高是中國人群冠心病和腦卒中發病的重要危險因素，因此，中國的傳統膳食有待于改進，為增進健康，預防各種慢性疾病，針對傳統膳食的不足，中國營養學會1997年通過了中國居民的膳食指南，其主要原則是：①食物多樣，谷類為主，②多吃蔬菜，水果和薯類，③常吃奶類，豆類或其制品，④經常吃適量的魚，蛋，瘦肉，少吃肥肉和葷油，⑤食量與體力活動要平衡，保持適宜體重，⑥吃清淡少鹽的膳食，⑦如飲酒要限量，⑧吃清潔衛生，不變質的食物，通過合理的飲食可降低心血管病的發病和死亡。

(2)控制高血壓：

冠心病是高血壓最常見的臨床并發癥，即使無臨床癥狀或僅僅血壓偏高，但未達到高血壓的診斷標準，冠心病的發病率已成倍增加，血壓降至正常范圍內，可使動脈硬化延遲，首先應加強對高血壓的檢出和控制，低鹽飲食，每天鈉攝入量2.4～6g，控制體重，藥物治療結合改善生活方式，但是在治療老年高血壓時，要避免血壓過度降低引起靶器官供血不足及體位性低血壓。

(3)控制糖尿病：

長期高血糖使由此產生的體內蛋白質非酶促糖化作用增強和糖化終產物的形成，脂質的過氧化作用增強等，可能加速了動脈粥樣硬化的發生發展，女性在絕經期后雌激素對冠心病的作用消失，故老年女性糖尿病患者發生冠心病較非糖尿病患者高4倍，除飲食和藥物控制血糖外，更應該強調重視早期檢出糖尿病前期和對糖尿病患者早期給予膳食指導或降糖治療，達到減少并發癥的發生率，提高生活質量，改善預后的目的。

(4)體力活動：

體力活動可通過減輕肥胖來改善冠心病的危險因素，如改善體脂分布，降低非胰島素依賴性糖尿病的發病率，中等強度體力活動還對調整血壓和血脂有益處，現已公認，經常參加體力活動的人，心血管病危險因素升高率較低，因此體育鍛煉是改善危險因素的重要輔助治療手段，堅持體育鍛煉可防治高血壓，增強胰島素敏感性，使葡萄糖利用增加，減輕肥胖，有調查研究，體育運動還能降低膽固醇，纖維蛋白原下降，減少血小板啟動，從而減少血栓的形成，另外，體育運動還能改善血管內皮功能，提高副交感神經活性，老年人的體育運動應因人而異，堅持長期鍛煉，以達到防病治病的目的。

(5)女性冠心病與激素替代療法：

冠心病為絕經后婦女的重要死因之一，流行病學資料表明，絕經后婦女冠心病的發病率和病死率是絕經前的4倍，且其發病年齡約推遲10年，提示與絕經前雌激素的保護有關，激素替代療法(HRT)通過對機體多個系統的有益保護可降低絕經后婦女各種原因的總死亡率達46%，且對冠心病患者的益處最大。

HRT不僅在形態學上控制粥樣斑塊的消退，更主要的是改善體內生理條件，如內皮功能的保護，血管舒張功能的恢復與維持，調節脂質代謝效應及抗氧化，抗血栓形成傾向等血流動力學特性得到改善，現有的粥樣硬化病變趨于穩定，不易發生退變或破裂，從而降低冠心病臨床事件的發生率和病死率，但如何用藥，多大劑量須在醫生嚴格指導下進行。

(6)心理社會因素：

Lindon等的薈萃分析表明，冠心病是一種心身疾病，心理因素及生物學危險因素對冠心病的發病均有一定的作用，并且，疾病的轉歸，預后及防治均與心理社會因素密切相關，老年人應保持情緒穩定，樂觀，多參加社會活動和集體活動，以減少工作和生活中與冠心病相關的應激事件發生，保證心理和生理的健康狀態。

(7)感染因素：

最近幾年，越來越多的流行病學，基礎和臨床研究提示，冠狀動脈或其他部位的炎癥與冠心病密切相關，引起炎癥的微生物通常包括肺衣原體，單純皰疹病毒，幽門螺旋菌，巨細胞病毒等，感染引起冠心病的主要機理可能是，感染和炎癥啟動了炎癥細胞并產生了多種酶和炎癥介質，損傷內皮細胞，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，發展和破裂，促進血栓的形成，目前傾向認為動脈粥樣硬化有一個慢性炎性變化，感染或炎癥是冠心病特別是不穩定性心絞痛及冠狀動脈急性事件的原因之一，因此老年人應增強體質，避免上述各種病原菌感染，減少冠心病的致病機會。

2.二級預防

在改變生活方式，運動，控制體重等基礎上給予藥物治療，包括預防心絞痛發作，心律失常等。

(1)β-受體阻滯藥：

可減慢心率而延長心肌灌注時間，降低血壓和心肌收縮力，降低心肌耗氧量，減少斑塊的損傷，破裂和血栓堵塞所導致的急性冠脈事件，并具有抗心律失常的作用，實驗證明，AMI發病后持續服用β阻滯劑≥90天，第一年內減低再梗死發生率35%～40%，減少猝死發生率18%～39%，對心力衰竭者也可考慮應用，劑量要因人而異。

(2)硝酸鹽類：

可松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流，也可擴張周圍小動脈降低周圍血管阻力，減輕心臟后負荷，減少回心血量和左室前負荷使心肌耗氧量下降以達到改善心肌缺血，預防心絞痛發作的效果。

(3)鈣拮抗藥：

對心絞痛的治療作用效果顯著，但對心肌梗死的二級預防作用尚有爭論，有報道短效制劑對高血壓和冠心病有害，新一代長效鈣離子拮抗藥短期療效雖已肯定，但缺少大規模的臨床試驗評價，鈣拮抗藥比較適用于有冠狀動脈痙攣等血管張力性心肌缺血或并發高血壓者。

(4)抗血小板治療：

研究證明，冠心病心絞痛患者的冠狀動脈內血小板的數量及活性均增高，且血小板容易活化和聚集，患者的精神，情緒改變，心理壓力及環境應激，性格等諸多因素，均可影響血小板聚集，斑塊破裂及血栓形成，故抗血小板藥物對預防心絞痛發作尤為重要，常用的有阿司匹林，劑量50～150mg/d，噻氯匹定(抵克力得)具有同時抑制外源性及內源性ADP所誘導的血小板聚集能力，并可阻斷血小板上纖維蛋白原的受體，使與聚集有關的物質同時失活，是一種廣譜的血小板抑制劑，常用劑量為0.25～0.5g/d，常見的副作用有惡心，嘔吐，少數可有白細胞減少及肝功異常，個別人可引起再生障礙性貧血。

(5)降血脂藥物：

降脂治療應從改善膳食開始，這是降脂治療的基礎，經一定時間積極膳食治療效果不理想，可在膳食治療的基礎上加用降脂藥物，1997年在日本動脈硬化學會上，根據冠心病及危險因子的影響確定了低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇的目標值：建議沒有冠心病及危險因素時分別應低于3.6mmol/L及5.7mmol/L，沒有冠心病但有危險因素存在時，前者宜低于3.1mmol/L，后者宜低于5.2mmol/L，如已患有冠心病時要分別低于2.6mmol/L及4.7mmol/L為宜，臨床常用的一線降脂藥物有4類：氯貝丁酯類，如苯扎貝特，非諾貝特，吉非貝齊等，HMG-CoA還原酶抑制藥類如普伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀，阿托伐他汀鈣(立普妥)，煙酸類，膽酸結合樹脂類，應根據病情因人而異，選用不同的降脂藥物，HMG-CoA還原酶抑制劑不僅能降低膽固醇，三酰甘油，還能升高高密度脂蛋白，同時還有抗動脈粥樣硬化的作用。

(6)血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)：

ACEI作為缺血性心肌病的二級預防長期用藥是安全和有效的，自從SAVE，SOLVD，CONSENSUS等大型臨床試驗后，開始用于心衰及左室功能低下患者的治療通過臨床研究，有學者主張心肌梗死發病后兩天可應用ACEI，能預防心室重塑和改善左室功能。

3.三級預防

(1)抗心律失常：

冠心病患者可有多種心律失常，室性心律失常，尤其是室性心動過速及室顫可致猝死，故一直是臨床防治的重點，在心肌缺血時，交感神經興奮心肌內兒茶酚胺濃度增加和血小板活化可能參與室性心律失常的發生，心律失常防治的主要目標是減輕和消除癥狀，防止心功能惡化，預防措施：一般選用β阻滯劑，但要注意適應證，不主張使用Ⅰ類抗心律失常藥物，因為CAST研究，長期內服ⅠA和ⅠC類藥，雖可減少期前收縮，但是增加病死率，可能與藥物的致心律失常作用有關，如有反復發作室速，可選用利多卡因和胺碘酮，循環狀態惡化者應立即同步直流電復律，有房顫或反復發作者，可用地高辛和胺碘酮長期服用。

(2)糾正心力衰竭：

①膳食控制總熱量，膳食結構和脂肪構成合理，每日食鹽0.2～2.0g，并戒煙，限酒，養成良好的生活習慣，多食蔬菜，水果，防止便秘。

②運動：體力活動有利于冠狀動脈擴張和側支循環形成和提高心臟代償能力，減少血小板聚集并增加纖溶活性，缺血性心肌病患者既要強調休息，更要重視體力活動，對病情較重者，需延長臥床和睡眠時間，重癥患者應完全臥床，休息有利于鈉和水的排出及水腫的消退，心力衰竭緩解時，因病情而異，活動量從輕量開始，逐漸增加以不出現不適癥狀為宜，如活動肢體，散步，做體操和打太極拳等。

③藥物治療：利尿藥和ACEI是心力衰竭的基本治療，首選呋塞米，該藥口服吸收良好，不會受腸道淤血的影響，以患者體重波動為指標，每次增減40mg，但必須注意維持水和電解質的平衡，尤其是用量大于80mg/d的時候，ACEI對老年人應選用開始作用時間緩慢，持續時間長的藥物如培哚普利等，用藥從小劑量開始，常見的副作用有低血壓，干咳，較少見的有血管性水腫，可能與緩激肽增多有關，減少劑量可能有助于減少咳嗽，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可減少咳嗽的發生率，病人易耐受，對重度心力衰竭者，應該三重治療，如強心，利尿，ACEI治療，必須排除合并有使心功能惡化，誘發因素(感染，過勞，輸液過多等)或聯合用藥不當等。

此外應長期服用阿司匹林預防血小板集聚及血栓形成，極重度心力衰竭時，應選用血管擴張藥，硝普鈉等，間歇應用多巴酚胺，以過渡到某一指定的治療措施，如激光心肌血運重建術及心臟移植。

4.小區干預

小區醫務人員應對缺血性心肌病患者及親屬進行醫療，衛生方面的宣傳教育，使他們對疾病建立正確的認識，消除心理緊張因素，焦慮，恐懼等，配合醫生的治療，并指導和開展非藥物治療，戒煙，戒酒，平衡合理的膳食結構，對小區內冠心病人群，定期檢查隨訪，及時檢出缺血性心肌病的高危險個體，并采取有針對性的預防措施，糾正其高危險因素如對肥胖，高血壓，高血糖，高血脂等的干預治療，尤其對老年人，因發病比較隱匿，癥狀和體征不典型，病程長更應注意早發現，早診斷，早治療，在小區內應開展適量的，特別是適于缺血性心肌病患者的體育活動，如低強度的太極拳，體操等，以提高心臟和機體的耐受力，提高生活質量，同時，小區醫務人員還應指導缺血性心肌病患者的藥物治療，合理用藥，防止濫用藥，減少藥物的毒副作用，對病情變化者，應及時指導他們就醫，以防止病情惡化及減少猝死的發生率。