視網膜中央靜脈阻塞癥狀

文獻中有多種分類法

①按阻塞的原因可分為硬化性、炎癥性兩種;

②按阻塞部位可分為主干、分支及半側阻塞三種;

③按阻塞程度可分成完全和不完全兩種;

④按有無動脈供血不足可分為非缺血性(郁滯性)與缺血性(出血性)兩種(Hayreh)。

但這一分類法，部分學者持有異議，認為所謂非缺血性與缺血性阻塞也就是不完全及完全性阻塞。

1、視功能損害

視功能損害以阻塞的程度是否累及黃斑部而異，黃斑一旦受到波及，中心視力突然或于數日內顯著下降，并出現小視和變視，嚴重者僅存眼前指數或手動。當靜脈阻塞而仍保持一定視力時，周邊視野常于影或有與阻塞區相應的不規則向心性縮小;中央視野則常因黃斑部及其附近損害而有中心或傍中心暗點。

2、眼底所見

總干阻塞時，眼底改變因病程早晚、阻塞程度不同而有所不同。視盤水腫混濁，境界消失。整個視網膜水腫混濁，布滿大小不等的線狀、火焰狀、狐尾狀的神經纖維層出血。有時也能見到加點狀或形態不規則的深層出血。視網膜靜脈怒張迂曲，部分被組織水腫及出血掩蓋而異節段狀。視網膜動脈因反射性收縮，顯得比較狹窄。此外，特別在后極部常可見到棉絨狀白斑。黃斑部放射狀皺被，呈星芒狀斑或囊樣水腫。視網膜淺層及深層出血是毛細血管、微靜脈或較大靜脈不耐高壓而破裂及纖維蛋白溶解功能的局部亢進所致。出現量多時可見視網膜前出血，甚至突破內界膜進入玻璃體，形成玻璃體積血，使眼底不透見。

分支阻塞，以顳上枝最常見，其次為顳下枝，再次為鼻側支。在分支阻塞時，上述各種眼底改變(出血、水腫、滲出、管徑擴張、行徑迂曲等)，限于該分支引流區。但顳上支或顳下支阻塞，亦可波及黃斑部。

視網膜中央靜脈的一級分支大多在進入鞏膜篩板這前已形成靜脈總干。但有一部分先天異常者，在穿過篩板后面一段距離后才匯合成總干，所以在球后視神經內存在兩根或兩根以上的靜脈支，故名之為分干。當其中的一支發生阻塞時，稱為半側中央靜脈阻塞(hemi-central vein obstruction)。

半側阻塞所引起的病變范圍大于分支阻塞，占整個眼底的1/2至2/3。視盤出現與阻塞部位一致的區域性水腫混濁。

總干、分支及半側靜脈阻塞均可因阻塞程度的輕重而有不同的眼底改變。不完全阻塞者，眼底出血量、出血面積、視網膜水腫混濁程度要比完全阻塞少而且輕，不見或偶見棉絨狀斑，黃斑部囊樣水腫發生率也低得多。靜脈阻塞介支循環逐漸建立后，血循環有自行緩慢恢復的傾向。大約為增年，視網膜水腫、出血逐漸消失，靜脈管徑恢復原有寬度或寬窄不均，可見平行白鞘或管狀白鞘。與阻塞靜脈伴行的動脈有繼發性硬化，常可見到微血管瘤。靜脈阻塞出血、水腫混濁嚴重者，當出血水腫消退后，除常遺留色素亂外，有時因視網膜內層萎縮而出現顆粒狀或斑駁狀外觀。有時因成纖維細胞增生而見到視盤面前膜形成或視網膜前膜形成。視網膜血管后面，有灰白色或略逞黃白色族狀的斑點，此種斑點由指質沉著而成，形成不一，位于黃斑部者呈星芒狀，黃斑邊緣者呈半環狀。一般出現于阻塞發病后2個月左右，初時與視網膜出血及水胩同時存在，但在出血、水腫消失后仍可殘存較長時間，甚至數年后還能見到。

視網膜出血、水腫之吸收，有賴于側支循環的建立，側支循環來來源于視網膜毛細血管擴張，是以最短徑路連接阻塞血管與附近開放血管，或阻塞支本身阻塞段之間形成通道，如同水壩閘門關閉時的泄洪渠道。這種側支循環在發病之初即開始，但因被出血和水腫掩蓋而不易發現，待出血和水腫或消失后才能見到，事袢狀或螺旋狀迂曲。總干阻塞、半側阻塞、或靠近視盤的分支阻塞，側支循環常見于視盤面或其邊緣處。

側支循環形成的早晚及是否有效，對視功能有直接影響。特別是黃斑部受累時，如果在中心窩與靜脈阻塞之間有一早期開放的側支存在，預后就比較良好。即使一時由于側支負荷過重而出現出血、水腫，但當出血、水腫吸收后仍可恢復有用視力。反之，如果側支形成之前，視網膜已有不逆性損害，則無濟于視力的挽救。

完全性阻塞時，視網膜內層毛細血管床(包括毛細血管前微動脈、毛細血管、毛細血管后微靜脈在內的整個末梢循環單位)血流阻斷呈大片缺血區。為檢眼鏡下所見棉絨狀白斑形成的基礎。病程后期，棉絨狀白斑消退，在缺血區周圍出現網狀或卷絲狀新生血管。新生血管與側支循環在檢眼鏡下不易判別。

總干或半側完全性阻塞時，部分病例可發生虹膜新生血管(虹膜紅變)，當新生血管擴展至前房角，進入小梁網堵塞房角時，則導致新生血管性青光眼。

3、熒光血管造影

熒光造影所見亦因阻塞部位(總干、半側、分支)、阻塞程度(完全性、不完全性)及病程之早晚而有不同表現。

總干完全性阻塞在病程之初，造影早期因視網膜有大量出血病灶，使脈絡膜及視網膜熒光被掩蓋，在未被掩蓋處則可見充盈遲緩的動靜脈。造影后期，靜脈管壁及其附近組織染色而呈彌漫性強熒光。當熒光到達黃斑周圍毛細血管時，如果該處未被出血遮蔽，便有明顯熒光滲漏，并逐漸進入、潴留于囊樣間隙中。病程晚期，由于視網膜內層毛細血管床缺血而出現無灌注區。無灌注區周圍殘存的毛細血管呈瘤樣擴張。各種異常徑路的側支循環及新生血管，可出現于眼底任何部位，但在視盤面最多見。視盤表面的新生血管有時可以進入玻璃體。新生血管因有明顯熒光滲漏可以與側支循環判別。

總干不完全阻塞病程初期的熒光造影早期照片上，因出血量少，熒光掩蓋面積相應地減少，動、靜脈熒光充盈時間延長(特別是動脈)并不明顯。靜脈管壁滲漏及隨后出現的管壁染色與其周圍組織染色亦較完全性阻塞者輕。病變累及黃斑部，且無有效側支循環者，則中心窩周圍毛細血管滲漏而出現花瓣狀強熒光區(囊樣水腫)。中心窩周圍毛細血管拱環破壞而出現滲漏。病程晚期，一般不見無灌注區及新生血管。

半側阻塞與分支阻塞熒光造影所見，亦因阻塞之完全或不完全而與總干阻塞時病程早期及晚期相同的表現，但其范圍則僅限于該分干或該分支的引流區。此外，有些分支阻塞病例，在病程最初階段，可以見到該分支的阻塞點處管徑狹窄及其上流端附近出現是局限性強熒光。