一般治療

一、治療

1.膽堿酯酶抑制劑

2.糾正鈣穩態失調和抗氧化藥物

(1)鈣拮抗藥：

尼莫地平對多種化學性記憶障礙模型均顯示出良好效果，我國和德國幾乎同時將其用于老年癡呆，結果表明在認知障礙、操作情感和社會行為等方面均有明顯改善作用，但對正常人無明顯作用。

(2)抗氧化藥：

維生素E可阻止質膜的不飽和脂肪酸過氧化;單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭，二者對延緩疾病發展有顯著作用，改善認知狀況;銀杏提取物銀杏黃酮苷(Egb761)，120mg/d也有顯著療效;褪黑素具有清除活性氧和抗興奮性神經毒作用，實驗證明它可阻止Aβ蛋白誘導的細胞氧化性損傷和細胞內鈣的增高以及阻止經培養成神經細胞瘤的死亡，隨著年齡增長，體內褪黑素的含量降低，在病人尤為顯著，因此該藥及其類似物將對癡呆者有補償治療作用。

3.干擾Aβ形成和沉積的藥物

膽堿酯酶抑制劑可減少沉積，雌激素具有提高APP正常代謝分泌作用。此外，氯喹可降低APP的異常降解，且有抗炎作用，被認為是一有潛力的治療藥。基因突變可能是誘發蛋白產生的重要原因，APP基因位點突變致APP非正常漸裂，因此基因治療應當是阻止Aβ蛋白產生的一個主要途徑。

4.神經營養因子

具有促進神經元生長分化、存活和修復損傷的作用，是突觸可塑性的介導劑、修飾劑，它還是糾正鈣穩態失調、增強中樞膽堿系統功能的藥物，已成為當前治療老年癡呆的重要武器。

5.抗凋亡劑

(1)左旋黃皮酰胺：

抑制凋亡相關基因的表達，還可激活神經營養因子，增加乙酰膽堿合成。脂溶性高，可通過血-腦脊髓屏障，促智作用明顯優于吡拉西坦(腦復康)50～100倍。

(2)人參皂甙Rgl也有較強的促智和抗衰老作用。

6.激素替代治療(HRT)應用幾十年來

證實對絕經后婦女骨質疏松、心血管疾病及泌尿生殖系統疾病有預防作用。多年來，很多人也致力于研究HRT對絕經相關的抑郁癥及認知改變的治療作用;由于婦女絕經后還將渡過三分之一的人生歲月，預防性的醫學措施可能提高世界范圍內數以百萬計婦女絕經后的生活質量。

(1)雌激素：

種類有天然甾體類雌激素制劑如雌二醇、戊酸雌二醇、結合雌激素、雌三醇、雌酮;部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚;合成雌激素如尼爾雌醇。

國內常用雌激素制劑;

①口服制劑有：

A.結合雌激素(conjugated estrogens，CE，商品名倍美力)：為從孕馬尿中提取出來的天然雌激素，成分有雌酮、馬烯雌酮、17α-雌二醇、17β-雌二醇等10余種。0.3mg/片或0.625mg/片，0.3mg～0.625mg，1次/d;戊酸雌二醇(estradiol Valerate，E2V，商品名補佳樂)，1mg/片，1～2mg，1次/d，每月連用21天，停7天。

B.尼爾雌醇(乙炔雌三醇環戊醚、維尼安，CEE)：1～2mg/2周或5mg/月。

②經皮膚給藥：

A.雌二醇(愛斯妥凝膠)：含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，1次/d，涂抹于皮膚。

B.雌二醇(松奇貼膜)：含17β-雌二醇，每天釋放50μg，每周1次，每次1片。

③皮下埋植劑：雌二醇25～50μg，可維持5～12個月。

④陰道給藥：結合雌激素(倍美力)軟膏：含雌激素0.625mg/g，0.5～2g，1次/d。

(2)孕激素：

對抗雌激素促進子宮內膜生長的作用。有以下3類：19-去甲基睪酮衍生物：如炔諾酮，具有一定的雄激素活性;17-羥孕酮衍生物如甲羥孕酮，有弱的雄激素活性;天然孕酮如微粉化黃體酮(商品名安琪坦膠囊)。我國最常用制劑為甲羥孕酮(醋酸甲羥孕酮，MPA，商品名為安宮黃體酮)。

(3)雌、孕、雄激素復方藥物：

替勃龍(甲基異炔諾酮，利維愛，liviaI，tibolone)，含7-甲基異炔諾酮2.5mg/片，口服后進入體內的分解產物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宮內膜增生，是歐洲最常用的HRT藥物。1.25～2.5mg/d。

7.用藥途徑

有經腸道和非腸道兩種，各有優缺點，可依據病情及病人意愿選用。

口服用藥：是首選途徑。用法簡便，價格相對便宜，有肝臟首過效應，血脂改善明顯，有利于保護心血管。

陰道給藥：可減輕肝臟負擔，用藥劑量小，陰道黏膜容易吸收，治療老年性陰道炎、尿道炎為首選途徑。

皮膚給藥：避免肝臟首過效應，減輕肝臟負擔，使用方便，用藥劑量小，對不能耐受口服用藥的患者提供了安全途徑。缺點是個體差異大，不易精確控制每天釋放量。皮下埋植有效期長，但也存在以上缺點。

8.常用方案

(1)連續序貫法：

以28天為一個療程周期，雌激素不間斷應用，孕激素于周期第15～28天應用。周期之間不間斷。本方案適用于絕經3～5年內的婦女。

(2)周期序貫法：

以28天為一個治療周期，第1～21天每天給予雌激素，第11～21天內給予孕激素，第22～28天停藥。孕激素用藥結束后，可發生撤藥性出血。本方案適用于圍絕經期及卵巢早衰的婦女。

(3)連續聯合治療：

雌激素和孕激素均每天給予，發生撤藥性出血的幾率低。適用于絕經多年的婦女。

(4)單一雌激素治療：

適用于子宮切除術后或先天性無子宮的卵巢功能低下婦女。

(5)單一孕激素治療：

適用于絕經過渡期或絕經后圍絕經期癥狀嚴重且有雌激素禁忌證的婦女。

(6)加用雄激素治療：

HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情緒和性欲的作用。

9.HRT的最佳劑量

為臨床效應的最低有效量，治療達到的目標應為：能達到治療目的，并阻止子宮內膜增生，血中E2含量為絕經前卵泡早期水平(40～50pg/ml)，E2/E1>1。

10.用藥時間

(1)短期用藥：

持續HRT5年以內，稱為短期用藥。HRT短期用藥的主要目的是緩解圍絕經期癥狀，通常1個月內起效，4個月達到穩定緩解。

(2)長期用藥：

用于防治骨質疏松，至少持續3～5年以上。

11.副作用及危險性：

(1)子宮出血：

用藥期間的異常出血，多為突破性出血，應了解有無服藥錯誤，B型超聲檢查內膜，必要時做診刮排除子宮內膜病變。

(2)性激素副作用：

雌激素劑量過大時可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，酌情減量可減少其副作用。

(3)孕激素的副作用：

包括抑郁、易怒、乳房痛和水腫，極少數患者甚至不耐受孕激素。改變孕激素種類可能減少其副作用。少數婦女接受HRT后，可因為水鈉潴留造成短期內體重增加明顯。

(4)子宮內膜癌：

長期單獨應用雌激素使子宮內膜癌和子宮內膜增生的危險增加6～12倍。雌激素替代治療時，有子宮的婦女，必須加用孕激素，可以阻止子宮內膜單純性和復雜性增生，內膜癌的相對危險性降至0.2～0.4。

(5)乳腺癌：

美國國立衛生研究院的“婦女健康倡議研究(WHI)”大型隨機對照試驗結果顯示對有子宮的婦女隨機給予雌孕激素聯合治療，平均隨訪5.2年，浸潤性乳腺癌的相對風險增加26%。

二、預后

AD為慢性進行病程，總病程一般為2～12年，北京地區調查，平均病程8年。通常可將病程分為3期，但各期間可存在重疊與交叉，并無截然界限。

第1期(早期)：一般持續1～3年，以近記憶障礙、學習新知識能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動性為主要表現。生活自理或部分自理。

第2期(中期)：病程繼續發展，智能與人格改變日益明顯，出現皮質受損癥狀，如失語、失用和失認，也可出現幻覺和妄想。神經系統可有肌張力增高等錐體外系統癥狀。生活部分自理或不能自理。

第3期(后期)：呈明顯癡呆狀態，生活完全不能自理。有明顯肌強直、震顫和強握、摸索及吸吮反射，大小便失禁，可出現癲癇樣發作。

總的預后不良，部分病人病程進展較快，最終常因營養不良、肺炎等并發癥或衰竭死亡。