一般治療

甲狀腺微小癌西醫治療

一、治療

1.TMC的病理類型絕大多數為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級，預后良好。即使是合并頸部淋巴結轉移的病例，其預后與未合并淋巴結轉移者相比并無顯著性差異。有人認為多數TMC處于亞臨床狀態，發展成為臨床顯性癌的只是少數，許多病例即使發展成為顯性癌也對生存率影響不大，絕大多數TMC可能長期無進展，甚至消退，因此，對于無轉移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。

2.對于甲狀腺良性疾病手術后病理偶然發現的TMC也不需再次手術。但多數人則認為，盡管TMC預后良好，但并不一定都趨向于終生不進展的亞臨床狀態。即使原發病灶大小不變，也可發生遠處轉移引起死亡。至于區域淋巴結轉移的報告則更多。因此，建議對TMC也應進行積極的外科治療，但采用何種手術方式則有爭議。

3.Hay等在50年內對535例TMC進行觀察研究，平均隨訪時間17.5年。91%的病例采用了全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，7%采用患側甲狀腺葉全切除術，44%的患者作了頸淋巴結清掃術。結果只有6%的病例術后20年再發，無1例死于甲狀腺癌。有人對是否一定要采取這種完全性手術方式治療TMC提出不同意見。Noguchi報道的867例，平均隨訪時間12.8年，僅有3例行全甲狀腺切除術，62.4%的病例行近全甲狀腺切除，20.1%的病例行患側甲狀腺葉全切除術，患側甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術中并未發現TMC)，術后僅有12例復發。廣州中山大學第附屬醫院110例TMC中，無1例行全甲狀腺切除，42例行甲狀腺次全切除術，即患側全切除，對側次全切除和峽部切除。42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術，其余為甲狀腺一側腺葉全或次全切除術，術后僅有1例復發。

4.綜合近年國內外文獻，TMC的手術治療原則主要有：

1)術前或術中確診TMC并頸淋巴結轉移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側頸淋巴結清掃術。

2)術前或術中未發現原發病灶，而頸淋巴結甲狀腺癌轉移確診者，可行頸淋巴結清掃術，淋巴結轉移側甲狀腺葉全切除，對側腺葉次全切除。術后應仔細探查切除腺體內有無TMC結節。

3)術前或術中確診TMC而無淋巴結轉移，40歲以下者可行甲狀腺患側腺葉全切除加上峽部切除，同時應探查對側腺葉。如有結節，應行對側腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術，不必行預防性淋巴結清掃術。Noguchi的一組大宗病例報告顯示，在1743例TMC中，未行頸淋巴結清掃的復發率為1.2%(17/1419)，行頸部淋巴結清掃的復發率為2.1%(5/234)，二者間無顯著性差異，但行預防性清掃組復發率高于未行清掃組，說明預防性清掃術并無臨床意義。

4)術前和術中未能確診，但術后病理確診為TMC的患者，無合并頸淋巴結轉移者并已行患側腺葉次全或大部分切除術者，應仔細再查手術標本，檢查TMC周圍組織有無癌細胞浸潤，包膜和血管有無侵犯。如證實TMC已完整切除，則不必再行根治性手術。可定期隨訪復查，發現有可疑癌組織再發征象時才再次手術。隨訪中還應注意檢查對側腺葉有無結節出現，如有也應再次手術切除甲狀腺對側腺葉。如復查病理標本發現包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細胞浸潤，或為多發癌灶者，應再作甲狀腺次全切除術或近全甲狀腺切除術。

5)已合并遠處轉移者，原則上應行全甲狀腺切除，并于術后給予放射性131I治療。

6)微小髓樣癌的治療應根據患者的具體情況決定，術中冰凍切片或術后病理診斷為髓樣癌時的手術原則為：①遺傳性髓樣癌：應即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結清掃術;②散發性髓樣癌結節直徑>0.5cm，應行全甲狀腺切除術。因為髓樣癌的頸部淋巴結轉移與腫瘤大小直接相關;③散發性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術后降鈣素水平持續異常或再次升高，五肽胃泌素試驗陽性，應再次手術，行全甲狀腺切除術;④散發性微小髓樣癌的結節直徑<0.5cm，非多灶性，術后降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗陰性者，如首次已經行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術，則可不必再次手術。

7)如患者同時合并甲亢，結節性甲狀腺腫，甲狀腺瘤，應給予相應的腺葉次全切除手術。如雙側結節性甲狀腺腫合并左葉TMC者，應行左葉全切除，右葉次全切除或大部分切除手術。

8)所有病例術后均應給予甲狀腺素進行TSH抑制治療。

二、預后

據文獻報道，TMC的區域復發率為0～11%，但遠處轉移復發的報告極少。死亡率約0～1.0%，預后良好。導致復發的危險因素有年齡、頸淋巴結轉移和甲狀腺手術范圍。認為年齡大者(>45歲)，合并頸部淋巴結轉移和甲狀腺切除范圍小的患者易復發TMC，預后相對較差。日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術治療的1743例TMC進行了隨訪，隨訪時間(11.2?6.32)年(59例隨訪<3年)。其中31例復發，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲狀腺癌，63例死于與甲癌無關疾病，8例死因不明。死于甲狀腺癌的4例中，1例為脊椎轉移，1例死于頸部腫瘤破裂出血，2例死于縱隔和肺轉移。4例死亡均發生于復發以后。31例復發病例中，首次復發部位在對側腺葉床的14例，同側頸部淋巴結轉移8例，對側頸部淋巴結轉移8例，氣管旁淋巴結轉移8例，同側甲狀腺葉床轉移5例，骨轉移4例，縱隔轉移1例。研究復發病例的危險因素時，分析了10個因素，如淋巴結包膜浸潤、肉眼淋巴結轉移、鏡下淋巴結轉移、每例中檢查的淋巴結數目、是否并存良性疾病(如Graves病，腺瘤樣變性甲狀腺腫，慢性甲狀腺炎，濾泡性甲狀腺瘤)，以及年齡和性別等。單因素分析表明，10個因素中有7個因素與復發的關系有統計學意義。其中最有意義的是淋巴結包膜浸潤、合并Graves病，即淋巴結包膜浸潤和無合并Graves病為腫瘤復發的危險因素。淋巴結轉移包膜外侵犯的病例復發可能性大，預后較差。這些病例復發的危險性7倍于無淋巴結轉移包膜外侵犯的病例。而合并Graves病的TMC患者術后復發的機會是其他患者的1/6。近年有人提出腺體內有多發性微小癌灶者術后易復發，多發性癌灶與單發性癌灶復發率分別為8.6%和1.2%;而對于多發性癌灶患者采用全甲狀腺切除后復發率為5%，采用患側腺葉及峽部甲狀腺切除者復發率為20%。