腎結(jié)石
一般治療
腎結(jié)石西醫(yī)治療
1.急性腎絞痛的治療
(1)絞痛不嚴(yán)重
可以即刻給予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg，肛門(mén)內(nèi)給藥。急性梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓力升高，刺激腎髓質(zhì)合成前列腺素E2。后者使腎血流量增加并抑制抗利尿激素，產(chǎn)生利尿作用，進(jìn)一步增加腎盂內(nèi)的壓力，使輸尿管結(jié)石在排出的過(guò)程中引起劇烈的絞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一種非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物。靜脈注射吲哚美辛后，一方面通過(guò)改善結(jié)石附近輸尿管的尿流而降低壓力;另一方面，它又是前列腺素合成的強(qiáng)有力的抑制劑，能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用，75%的患者在用藥后約20 min內(nèi)腎絞痛完全緩解。吲哚美辛口服后經(jīng)肝臟處理，其抑制前列腺素E2合成的作用大大減弱。由于正常人直腸齒狀線以下黏膜的靜脈是直接回流進(jìn)入下腔靜脈的，而齒狀線以上黏膜的靜脈是通過(guò)腸系膜下靜脈回流進(jìn)入門(mén)靜脈的。吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直腸內(nèi)溶化并經(jīng)黏膜吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)，即能發(fā)揮緩解腎絞痛的作用。
服黃體酮、硝苯地平(心痛定)等藥物。黃體酮具有顯著的持久止痛作用，一般用藥后30 min大多數(shù)腎絞痛緩解，繼續(xù)用藥并能預(yù)防腎絞痛發(fā)作或明顯減輕疼痛。口服硝苯地平5～10mg，每天3次，可使腎絞痛得到緩解。舌下含服作用較口服迅速，絞痛發(fā)作時(shí)立即舌下含服，5min后即能夠緩解疼痛。硝苯地平用后不良反應(yīng)一般較輕，初服者常見(jiàn)面部潮紅，心悸，竇性心動(dòng)過(guò)速。孕婦忌用。還可直腸內(nèi)應(yīng)用雙氯芬酸(雙氯滅痛)膠漿。
(2)絞痛較重時(shí)
可給予肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和(或)哌替啶50mg。可用哌替啶(50～100mg)、嗎啡(10～15mg)肌內(nèi)注射。然而，即便是靜脈注射嗎啡，在30 min時(shí)也只有36%的患者有效。
(3)輸液利尿
一般可給輸1000～1500ml液體，必要時(shí)還可以加用利尿藥物[肌內(nèi)注射呋塞米(速尿)20mg或靜脈輸入甘露醇250m1]。
(4)體外沖擊波碎石
對(duì)絞痛嚴(yán)重、藥物治療沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)而診斷明確的輸尿管結(jié)石患者，可急診行體外沖擊波碎石。
對(duì)口服藥物后癥狀不能得到控制;結(jié)石引起無(wú)尿(一般見(jiàn)于獨(dú)腎)或合并感染;直徑大于6mm的結(jié)石自行排出的可能性極小，應(yīng)采取積極的方法治療。
2.非手術(shù)治療
尿石癥的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無(wú)梗阻、感染、積水、腎實(shí)質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢(shì)等來(lái)制訂治療方案。在結(jié)石比較小、沒(méi)有腎積水及其他并發(fā)癥，估計(jì)結(jié)石可以自行排出的情況下，常先進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。大部分患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，結(jié)石會(huì)自行排出。對(duì)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，結(jié)石仍未排出的患者，應(yīng)采取其他治療(如體外沖擊波碎石)或及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以保護(hù)腎功能。對(duì)各種原因引起的代謝性結(jié)石應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的藥物治療(如用藥物降低血、尿中的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。
(1)多發(fā)結(jié)石的治療原則
①對(duì)雙側(cè)腎結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)結(jié)石;如兩側(cè)腎功能相似，則先處理容易手術(shù)的一側(cè)腎結(jié)石。
②當(dāng)同時(shí)有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石時(shí)(同側(cè)或雙側(cè))，一般先處理輸尿管結(jié)石，然后再處理腎結(jié)石。
③上尿路和下尿路結(jié)石同時(shí)存在時(shí)，如下尿路結(jié)石并未造成梗阻，則先處理上尿路結(jié)石;如上尿路結(jié)石還沒(méi)有影響腎功能，則可先處理下尿路結(jié)石。
(2)總攻療法
“總攻療法”是指在短時(shí)間里采用一系列的中西醫(yī)結(jié)合手段，增加尿流量、擴(kuò)張輸尿管、增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，促使腎、輸尿管結(jié)石排出的方法。適用于直徑<4mm的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。雖然“總攻療法”一般費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，患者需耐受排石的痛苦，排石的效果并不肯定，近年來(lái)已極少有單位用此方法治療尿石癥了，但在許多基層醫(yī)療單位仍不失為一種可行的治療手段。
(3)高鈣尿的治療
①多飲水：以增加尿量，降低形成結(jié)石成分的尿飽和度。
②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：主要是減少奶及奶制品、動(dòng)物蛋白的攝入，多攝入含植物纖維素多的食物。
③噻嗪類(lèi)利尿劑：噻嗪直接刺激遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收，促進(jìn)鈉的排泄，可使結(jié)石的形成降低90%，被廣泛地用于復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者。30%～35%的患者中有副作用，其中大部分患者會(huì)因此而終止治療。長(zhǎng)期的噻嗪治療可導(dǎo)致體液減少、細(xì)胞外容量減少、近曲小管對(duì)鈉和鈣的重吸收。噻嗪也促進(jìn)甲狀旁腺素對(duì)增加腎鈣重吸收的作用。噻嗪對(duì)腸道鈣的吸收沒(méi)有影響，而在腎性高鈣尿患者則減少。
④磷酸纖維素鈉：口服后能在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合而降低腸鈣的吸收。對(duì)于吸收性高尿鈣癥，可聯(lián)合應(yīng)用磷酸纖維素鈉、補(bǔ)充鎂及限制飲食中的草酸等方法，以減少尿鈣、減少鈣鹽的結(jié)晶，又能保持骨密度及臨床的療效。
⑤枸櫞酸鹽：尿枸櫞酸鹽升高可使草酸鈣飽和度下降，減少鈣鹽結(jié)晶和結(jié)石的形成。
⑥正磷酸鹽：正磷酸鹽能在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合并減少其吸收。正磷酸鹽能減少1，25-二羥維生素D31，25-(OH)2 Vit D3的產(chǎn)生而不影響甲狀旁腺的功能。在用正磷酸鹽治療的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者中，緩解率為75%～91%。在用中性或堿性磷酸鹽治療時(shí)，尿磷的排泄明顯增加，增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸鎂銨結(jié)石患者。正磷酸鹽還可引起胃腸道功能失調(diào)和腹瀉。米糠能與腸道的鈣結(jié)合并增加尿中的正磷酸鹽，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。飯后口服麩糠，可用于預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。
⑦治療高鈣尿的原因：如對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)進(jìn)行手術(shù)治療;對(duì)腎小管性酸中毒者的治療原則是糾正酸中毒、及時(shí)補(bǔ)鉀和對(duì)癥處理以減少并發(fā)癥;長(zhǎng)期臥床的患者則需適當(dāng)增加活動(dòng)、保持尿液引流通暢、控制尿路感染。
(4)草酸鈣結(jié)石的治療
除多飲水、低草酸低脂肪飲食等外，還可選擇以下藥物治療：
①枸櫞酸鹽：枸櫞酸鹽是預(yù)防復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石的一種新的、有希望的方法，能顯著增加尿枸櫞酸鹽的排泄，從而降低復(fù)發(fā)性結(jié)石發(fā)生率。它主要有兩種制劑：枸櫞酸鈉鉀(多用于歐洲)和枸櫞酸鉀(多用于美國(guó))。近年的研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鉀能有效地治療合并有低枸櫞酸尿的含鈣結(jié)石，其作用明顯優(yōu)于枸櫞酸合劑，并在臨床中取代了枸櫞酸合劑。
②鎂制劑：適用于低鎂尿性草酸鈣腎結(jié)石，對(duì)缺鎂的結(jié)石患者補(bǔ)充氧化鎂或枸櫞酸鎂可以增加尿鎂和枸櫞酸鹽的排泄，達(dá)到理想的鎂-鈣比例，降低尿草酸鈣的超飽和狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)結(jié)石的發(fā)生率。也可與磷酸纖維素鈉合用治療I型吸收性高鈣尿。口服氧化鎂及維生素B6可以完全阻止結(jié)石的形成。其他制劑有氫氧化鎂，其主要的副作用是胃腸道不適。
③磷酸鹽：口服磷酸鹽可增加尿磷酸鹽的排出，通過(guò)降低維生素D而抑制腸道對(duì)鈣的吸收，從而降低尿鈣排出，并且增加草酸鈣結(jié)晶抑制劑焦磷酸鹽的排出，治療含鈣結(jié)石和高尿鈣。
④磷酸纖維素鈉：磷酸纖維素鈉是一種離子交換劑。在大約85%的吸收性高鈣尿和復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者中磷酸纖維素鈉能降低鈣在胃腸道內(nèi)的吸收。磷酸纖維素鈉在一些患者中可引起惡心和腹瀉，也會(huì)減少鎂的吸收。通過(guò)限制腸道內(nèi)草酸鈣的形成增加草酸鹽的吸收，這也就增加了尿草酸的排泄。在腸道鈣吸收正常的患者中，可引起鈣的負(fù)平衡并刺激甲狀旁腺。
⑤乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、減少草酸鈣晶體含量、預(yù)防腎結(jié)石的形成。口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶體團(tuán)塊明顯減少，降低了尿石形成的危險(xiǎn)。乙酰半胱氨酸的副作用很小。
其他藥物還有考來(lái)烯胺(消膽胺)、牛磺酸、膽綠醇、葡萄糖酸鎂等。對(duì)飲食草酸鹽及其前體過(guò)量的患者，應(yīng)需避免攝入富含草酸及其前體的食物和藥物。維生素B6缺乏時(shí)，人體內(nèi)的乙醛酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)楦拾彼幔?jīng)氧化轉(zhuǎn)變成草酸。對(duì)由此引起的高草酸尿，可給予小劑量維生素B6。
(5)尿酸結(jié)石的治療
尿酸結(jié)石占所有腎結(jié)石的50%～60%。75%～80%的尿酸結(jié)石是純結(jié)石;其余的結(jié)石含草酸鈣。男女發(fā)病率相等。治療的目的是降低尿中尿酸的濃度。主要的措施有：
①增加液體攝入：大量飲水以增加尿量，保證24h尿量超過(guò)1500～2000ml。
②控制飲食：限制飲食中的嘌呤。主要限制紅色肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、禽類(lèi)和魚(yú)的攝入。
③堿化尿液：服用堿性藥物以堿化尿液致尿pH在6.5～7.0之間，可增加尿酸的溶解度。首選枸櫞酸鉀，其次是枸櫞酸合劑和碳酸氫鈉。也可用5%碳酸氫鈉或1.9%乳酸鈉溶液靜脈滴注，后者應(yīng)用較多，效果滿意。碳酸氫鈉的副作用有胃腸氣脹。
④別嘌醇：別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶、阻止次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。如果患者有高尿酸血癥或尿尿酸排泄大于1200mg/d，可給予別嘌醇。別嘌醇的副作用有皮疹、藥物熱或肝功異常。經(jīng)過(guò)碳酸氫鈉或別嘌醇治療可使尿酸結(jié)石部分或完全溶解。
(6)感染結(jié)石的治療
感染結(jié)石約占所有結(jié)石的2%～20%。它可分為兩種：一種是由尿路感染而形成的結(jié)石;一種是因其他成分的結(jié)石繼發(fā)感染而形成的結(jié)石。前者是真正的感染結(jié)石。其成分主要是磷酸鎂銨及尿酸銨，也可混合有碳酸鈣。后者核心的成分多為尿酸及草酸鈣，結(jié)石的外層則為磷酸鎂銨及尿酸銨。
感染結(jié)石的治療原則是徹底清除結(jié)石和根治尿路感染。對(duì)感染性結(jié)石的藥物治療主要包括以下幾個(gè)方面：
①治療感染：首先應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇合適的抗生素。由于停留在晶體表面或晶體之間的細(xì)菌在停用抗菌藥物后還有可能再感染。因感染結(jié)石而行手術(shù)治療的患者中，40%以上術(shù)后存在持續(xù)尿路感染，故應(yīng)長(zhǎng)期用藥。應(yīng)用抗菌藥物治療后，尿中細(xì)菌的菌落如從107降至105，可使尿素酶的活性降低99%。
②使用尿素酶的抑制劑：應(yīng)用尿素酶的抑制劑可以阻止尿素的分解，從根本上防止感染結(jié)石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，能預(yù)防磷酸鎂銨和碳酸磷灰石結(jié)晶的形成。口服后能很快被胃腸道吸收，1h后達(dá)到最高濃度。副作用為深靜脈血栓、震顫、頭痛、心悸、水腫、惡心、嘔吐、味覺(jué)丟失、幻覺(jué)、皮疹、脫發(fā)、腹痛和貧血。乙酰氧肟酸妊娠婦女禁用。對(duì)感染結(jié)石而禁忌手術(shù)的患者，Griffith推薦同時(shí)應(yīng)用乙酰氧肟酸與抗生素。尿素酶的其他抑制劑包括：羥基纈氨酸(hydroxyurea)、丙異羥肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。
③溶石治療：溶石治療是通過(guò)各種管道(如輸尿管導(dǎo)管、經(jīng)皮腎造瘺管、術(shù)后留置的腎造瘺管等)向腎盂、輸尿管內(nèi)注入溶石藥物來(lái)達(dá)到溶石的目的。進(jìn)行溶石治療前應(yīng)盡可能徹底清除結(jié)石碎片，以減少溶石的困難。進(jìn)行溶石治療必須具備以下條件：A.尿液應(yīng)是無(wú)菌的，必須在尿路感染得到完全控制后才能應(yīng)用灌洗溶液，以免在溶石過(guò)程中大量細(xì)菌釋放出來(lái)而引起尿路感染;B.溶石液體的流進(jìn)及流出應(yīng)當(dāng)通暢;C.腎盂內(nèi)壓力維持在2.94kPa(30cmH2O);D.沒(méi)有液體外滲，如有液體漏出，則應(yīng)停止灌洗;E.要監(jiān)測(cè)血清中鎂的水平，避免發(fā)生高鎂血癥。等滲的枸櫞酸液在pH4.0時(shí)能溶解磷酸鈣和磷酸鎂銨，形成可溶性的枸櫞酸鈣復(fù)合物。可應(yīng)用溶腎石酸素(hemiacidrin)，但毒性大，甚至可引起死亡。腎盂首先用無(wú)菌生理鹽水以120ml/h的速度，如灌洗24h后，如無(wú)異常，才可開(kāi)始進(jìn)行溶石治療。溶石期間，患者如出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、血肌酐、血鎂、血磷升高等情況，即應(yīng)停止灌洗。
④酸化尿液：酸化尿液可以增加磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的溶解度，從而使磷酸鎂銨結(jié)石部分或完全溶解。同時(shí)還能增加抗生素的作用。主要的藥物有維生素C和氯化銨。對(duì)巨大的感染結(jié)石，可行開(kāi)放手術(shù)治療。也可采用經(jīng)皮腎取石術(shù)治療鑄型結(jié)石以取代開(kāi)放手術(shù)。對(duì)有漏斗部狹窄或腎內(nèi)解剖畸形的患者可行防萎縮的腎切開(kāi)取石術(shù)。體外沖擊波碎石(ESWL)比經(jīng)皮腎取石術(shù)損傷小。據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)大的鑄型結(jié)石，結(jié)合應(yīng)用經(jīng)皮腎取石和ESWL是最有效的方法。但50%以上的患者在隨訪10年以上時(shí)有復(fù)發(fā)。如用開(kāi)放手術(shù)加藥物溶石，則平均隨訪7年，僅個(gè)別患者復(fù)發(fā)。
(7)降胱氨酸治療
治療的目的是使尿中胱氨酸的濃度低于200mg/L。對(duì)胱氨酸結(jié)石的治療可以采取下列措施：
①減少含胱氨酸食物的攝入：胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代謝而來(lái)的，應(yīng)限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、魚(yú)、奶制品)，以減少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一種必需氨基酸，對(duì)生長(zhǎng)期的兒童不宜過(guò)于限制，以免對(duì)大腦以及生長(zhǎng)造成一定的影響。嚴(yán)格限制鈉的攝入也有利于降低胱氨酸的尿中濃度。
②增加液體的攝入：1L尿大約能溶解250mg胱氨酸，應(yīng)均勻地飲水以達(dá)到整天均勻地排尿(尤其夜間要有足夠量的尿)，并使24h尿達(dá)到3L。
③口服堿性的藥物：堿化尿液至尿pH>8.4，是一個(gè)非常重要的措施。同時(shí)增加液體攝入，可以增加胱氨酸在尿中的溶解度，不僅能預(yù)防新的結(jié)石形成，而且能使已經(jīng)形成的結(jié)石溶解。碳酸氫鈉和枸櫞酸鉀最常用于堿化尿液。乙酰唑胺能通過(guò)抑制碳酸酐酶而增加碳酸氫鹽的排泄。
④口服降低胱氨酸排泄的藥物：如青霉胺(D-青霉胺)(每增加青霉胺劑量250mg/d，可降低尿胱氨酸濃度75～100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、α-巰丙酰甘氨酸等。這些藥物能與胱氨酸中的巰基(-SH)結(jié)合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的濃度。α-巰丙酰甘氨酸(MPG)能與胱氨酸結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，使尿胱氨酸濃度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通過(guò)形成卡托普利-胱氨酸的二硫鍵復(fù)合物使溶解度增加200倍。應(yīng)當(dāng)指出的是，這些藥物都有一定的副作用，服用時(shí)如出現(xiàn)副作用，應(yīng)及時(shí)停藥并作相應(yīng)處理。
⑤大劑量維生素C：其作用是使胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槿芙舛容^大的半胱氨酸。其副作用是會(huì)增加草酸的形成而出現(xiàn)高草酸尿。
由于胱氨酸結(jié)石是一種遺傳性疾病，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。如上述措施無(wú)效而結(jié)石且引起腎功能損害，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。必要時(shí)可在手術(shù)的同時(shí)放置腎造瘺管以供今后溶石治療時(shí)用。可用于溶石的藥物有碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。
對(duì)胱氨酸結(jié)石用超聲碎石和體外沖擊波碎石治療的效果不佳。這是因?yàn)殡装彼崾怯袡C(jī)物質(zhì)，晶體間結(jié)合牢固，對(duì)超聲和體外沖擊波都不敏感的緣故。另一方面，胱氨酸結(jié)石一般體積比較大，常為多發(fā)結(jié)石和鑄型結(jié)石，勉強(qiáng)碎石不僅費(fèi)時(shí)，排石也費(fèi)時(shí)。碎石不徹底或排石不完全都有可能在腎臟內(nèi)遺留結(jié)石碎片，并成為復(fù)發(fā)結(jié)石的核心。因此，對(duì)胱氨酸結(jié)石應(yīng)采用多種方法綜合治療。
(8)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)
是20世紀(jì)80年代的新技術(shù)，曾被譽(yù)為“腎結(jié)石治療上的革命”。20多年來(lái)，隨著碎石機(jī)的更新?lián)Q代和碎石經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)在腎、輸尿管和膀胱結(jié)石均可進(jìn)行體外沖擊波碎石。
ESWL的適應(yīng)證：對(duì)腎結(jié)石，應(yīng)為直徑≤2.5cm、不透X線的單發(fā)性或體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)腎盂或腎盞結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約70%以上的腎結(jié)石可采用ESWL的方法進(jìn)行治療。直徑>2.5cm的結(jié)石，碎石前最好先放置雙J導(dǎo)管。碎石前均應(yīng)經(jīng)造影確定患側(cè)腎臟功能良好、結(jié)石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經(jīng)皮腎鏡、開(kāi)放手術(shù)等措施相結(jié)合，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，可以取得更為理想的療效。
ESWL的禁忌證：隨著ESWL的適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，禁忌證在逐步縮小。妊娠是目前惟一絕對(duì)禁忌證。結(jié)石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成為相對(duì)禁忌證，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀蠹纯蛇M(jìn)行ESWL。但對(duì)凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復(fù)雜的結(jié)石仍不適宜進(jìn)行ESWL。
此外，體積特別大的腎結(jié)石由于形成的時(shí)間比較長(zhǎng)，往往同時(shí)有各種合并癥(特別是合并感染等)，單獨(dú)采用上述的任何一種治療方法都不能解決問(wèn)題。即使采用開(kāi)放手術(shù)也不一定能將結(jié)石取凈，有時(shí)還有可能因嚴(yán)重出血而不得不切除腎臟。最近，國(guó)外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)將結(jié)石的主體粉碎，盡可能把結(jié)石碎片沖洗干凈，但仍保留手術(shù)時(shí)使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結(jié)石碎片擊碎，待其自然排出;最后再通過(guò)隧道把不能排除的碎片用經(jīng)皮腎鏡取出。Madbouly等對(duì)ESWL患者作了快速(每分鐘120次)及慢速(每分鐘60次)的比較。認(rèn)為慢速的ESWL似乎更有效。慢速需要的沖擊波的總數(shù)比快速的少、但治療的時(shí)間長(zhǎng)、成功率明顯增高。
ESWL的并發(fā)癥主要有
①石街形成：體積較大的腎結(jié)石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3種情況：A.較大的結(jié)石碎塊在輸尿管堵塞，使隨后的細(xì)小碎沙不能排出;B.大量細(xì)小的結(jié)石碎片排出過(guò)快造成堵塞;C.輸尿管內(nèi)多個(gè)較大的結(jié)石碎粒形成堵塞。
②出血：ESWL后很少引起出血。大多數(shù)情況下出血的程度較輕，短期內(nèi)多可自愈。臨床上表現(xiàn)為血尿、腎實(shí)質(zhì)及腎周出血、皮膚出血及消化道出血及咯血等。
③高血壓：多數(shù)患者在ESWL后會(huì)有短期的血壓升高，大多能自行恢復(fù)正常。
3.手術(shù)治療
盡管現(xiàn)在由于藥物治療、ESWL等方法的應(yīng)用，絕大多數(shù)腎結(jié)石患者已不需要進(jìn)行手術(shù)治療了。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷普及，開(kāi)放手術(shù)的機(jī)會(huì)也大大減少。
(1)腎結(jié)石手術(shù)治療的適應(yīng)證
①較大的腎盂、腎盞結(jié)石(如直徑大于3cm的結(jié)石或鹿角型結(jié)石)：這些結(jié)石也可采用腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的方法和體外沖擊波碎石的方法治療。
②腎盂、腎盞內(nèi)的多發(fā)結(jié)石：手術(shù)對(duì)一次性取盡結(jié)石比較有把握。
③已有梗阻并造成腎功能損害的腎結(jié)石(如腎盞頸部有狹窄的腎盞結(jié)石、有腎盂輸尿管交界處狹窄腎盂結(jié)石、有高位輸尿管插入畸形的腎盂結(jié)石等)：對(duì)結(jié)石梗阻所致的無(wú)尿，應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除梗阻、挽救腎功能。
④直徑>2cm或表面粗糙的腎結(jié)石以及在某一部位停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)估計(jì)已經(jīng)形成粘連、嵌頓的結(jié)石。
⑤對(duì)腎臟有嚴(yán)重并發(fā)癥、全身情況不佳的患者：應(yīng)選擇手術(shù)治療，以縮短治療周期。
⑥一些多次體外沖擊波碎石治療未獲成功或采用其他取石方法失敗的患者。
(2)主要的開(kāi)放手術(shù)方法
對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)根據(jù)結(jié)石所在的部位、結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量;腎臟、輸尿管的局部條件來(lái)決定手術(shù)治療的方法。
①腎盂切開(kāi)取石術(shù)：適用于較大的腎盂結(jié)石或腎盂內(nèi)的多發(fā)結(jié)石。
②腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)：適用于鹿角形腎盂腎盞結(jié)石或腎盞內(nèi)的多發(fā)結(jié)石、經(jīng)腎盂無(wú)法取出或不易取凈的結(jié)石。為了減少出血，一般選擇在腎實(shí)質(zhì)最薄的部位或離結(jié)石最近的部位切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)。必要時(shí)還要采取暫時(shí)阻斷腎臟血流、局部降溫的方法來(lái)減少出血。
③腎部分切除術(shù)：對(duì)于局限于腎上盞或腎下盞的多發(fā)結(jié)石、特別是腎盞頸部有狹窄時(shí)，采用腎切開(kāi)取石或腎盂切開(kāi)取石都不能順利取出結(jié)石時(shí)，可行腎部分切除術(shù)，將腎上極或腎下極連同結(jié)石一并切除。
④腎切除術(shù)：對(duì)一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻引起的嚴(yán)重腎積水，腎皮質(zhì)菲薄;合并感染并導(dǎo)致腎積膿，腎功能完全喪失者。如果對(duì)側(cè)腎功能正常，可施行腎切除手術(shù)。
⑤甲狀旁腺切除術(shù)：對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的結(jié)石，如是由腺瘤或腺癌引起的，就應(yīng)行手術(shù)完整地切除;如果是由甲狀旁腺增生引起的，就應(yīng)切除4個(gè)甲狀旁腺中的3個(gè)或3.5個(gè)腺體。
4.腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)
(1)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適用于體積較大的腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎下盞結(jié)石、有遠(yuǎn)段尿路梗阻的結(jié)石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結(jié)石。最適合經(jīng)皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發(fā)結(jié)石，位于輕度積水的腎盂中或擴(kuò)張的腎盂內(nèi)的結(jié)石。對(duì)大的鑄型結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯(lián)合治療，效果也很滿意。
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的禁忌證包括：全身出血性傾向、缺血性心臟疾患、呼吸功能?chē)?yán)重不全的患者，過(guò)度肥胖、腰腎距離超過(guò)20cm，不便建立經(jīng)皮腎通道者，高位腎臟伴有脾大或肝大者，腎結(jié)核，未糾正的糖尿病，高血壓，腎內(nèi)或腎周急性感染者，嚴(yán)重脊柱后凸畸形等患者均不能作經(jīng)皮腎鏡取石，孤立腎患者不宜進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石。
①超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時(shí)，超聲波的高頻震動(dòng)能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。
②液電碎石是通過(guò)放置在水中的電極將儲(chǔ)存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來(lái)，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ埽苯訉⒔Y(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強(qiáng)，碎石效果好。
③氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。
④近年來(lái)用于泌尿系統(tǒng)碎石的激光器為最新研制的鈥激光(holmirm laser)。鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長(zhǎng)2140nm，恰好位于水的吸收范圍，峰值功率瞬間可達(dá)上千瓦。鈥激光可通過(guò)直徑為320～550um低水含量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光。通過(guò)內(nèi)鏡直抵結(jié)石將其粉碎，為多數(shù)泌尿系結(jié)石首選的體內(nèi)碎石方法。與氣壓彈道碎石等體內(nèi)碎石機(jī)相比較，鈥激光碎石術(shù)的有效率及安全性明顯提高，與傳統(tǒng)的激光相比，鈥激光有明顯優(yōu)勢(shì)。鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對(duì)于時(shí)間長(zhǎng)、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的各種成分結(jié)石。
⑤電子動(dòng)能碎石，電子動(dòng)能碎石機(jī)由主機(jī)、手柄和腳踏開(kāi)關(guān)3部分組成。其工作原理與氣壓彈道碎石機(jī)極其相似，它通過(guò)引發(fā)小金屬探針類(lèi)似的撞擊運(yùn)動(dòng)來(lái)?yè)羲榻Y(jié)石。所不同之處是，電子動(dòng)能碎石是通過(guò)手柄中的磁芯按照電磁原理產(chǎn)生的能量形成高速短距離直線運(yùn)動(dòng)，來(lái)回反彈直接撞擊金屬探針，產(chǎn)生陡峭的動(dòng)能沖擊波，并通過(guò)探頭傳遞到結(jié)石，將結(jié)石擊碎。
經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結(jié)石可達(dá)98.3%，并有痛苦小、創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。它的主要并發(fā)癥有術(shù)中及術(shù)后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。
(2)化學(xué)溶石療法
它包括兩個(gè)方面，一是通過(guò)口服藥物的方法來(lái)溶解結(jié)石;二是通過(guò)各種途徑將導(dǎo)管放到結(jié)石近段的尿路(主要是腎盂和膀胱)，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管注入溶解結(jié)石的藥物，使藥物與結(jié)石直接接觸來(lái)達(dá)到溶石的目的。
臨床上口服藥物主要用于治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。
經(jīng)過(guò)導(dǎo)管注入溶解結(jié)石的藥物主要有Renacidin溶腎石酸素、碳酸氫鈉sodium bicarbonate、EDTA依地酸等。應(yīng)根據(jù)不同結(jié)石的理化性質(zhì)來(lái)選擇相應(yīng)的藥物，如Renacidin是酸性溶液(pH3.9)可與結(jié)石中的鈣結(jié)合形成枸櫞酸鈣復(fù)合物，主要用于治療感染性結(jié)石;碳酸氫鈉和EDTA均為堿性藥物，用于治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。
這些中醫(yī)治療腎結(jié)石的方法主要用于以下幾種腎結(jié)石患者：(1)結(jié)石直徑小于1厘米，形狀規(guī)則，表面光滑，并且與腎盂腎盞無(wú)黏連而游離于腔內(nèi)者;(2)泌尿道無(wú)明顯畸形、狹窄和感染者;(3)無(wú)嚴(yán)重腎積水，腎功能尚好者;(4)青壯年體質(zhì)好，能配合大量飲水及參加有利排石的體育活動(dòng)。
辨證論治
腎結(jié)石中醫(yī)治療
中藥治療
①清熱利濕行氣：常用的清熱利濕藥有金錢(qián)草、車(chē)前子、海金砂、滑石、澤瀉、木通、通草、地膚子、石葦?shù)?淡滲利濕藥有：豬苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行氣解郁藥有：木香、烏藥、厚樸、青皮、香附、枳實(shí)、萊菔子等。主要用于無(wú)嵌頓、直徑小于0.8cm的小結(jié)石，能提高自然排石率，減少手術(shù)率，改善腎功能。
②氣滯行瘀：以化瘀行氣軟堅(jiān)藥三棱、莪術(shù)、桃仁、枳殼等組方，它可使磷酸鹽部分脫失，草酸顆粒結(jié)晶變圓鈍，結(jié)構(gòu)破碎。金錢(qián)草、石葦、茯苓、玉米須等組成的中成藥還能減少上尿路含鈣結(jié)石患者尿中的大晶體的比例，提高尿液對(duì)草酸鈣晶體生長(zhǎng)和聚集的抑制活性，具有防止含鈣結(jié)石形成、降低尿石復(fù)發(fā)的作用。
③破血破氣加益氣藥促使結(jié)石移動(dòng)排出，解除梗阻：緩解結(jié)石梗阻性腎輸尿管積水，減少手術(shù)率。對(duì)中度腎積水，只要無(wú)嚴(yán)重感染和進(jìn)行性加重，可應(yīng)用以中藥為主的非手術(shù)方法積極治療。排石后用補(bǔ)腎、活血、益氣藥有助于腎功能的恢復(fù)。此外，在碎石前后應(yīng)用清熱利濕、化淤行氣、清熱解毒、補(bǔ)腎益氣等中醫(yī)方法治療。
④一些中成藥也頗受歡迎：如排石顆粒(包括無(wú)糖型的)泌淋膠囊等。
在中醫(yī)理論中，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石統(tǒng)屬中醫(yī)“石淋”范疇。其治療方法多以清利濕熱、通淋排石為主。常見(jiàn)的排石藥物主要以排石顆粒及其他制劑的中成藥為主，主要成分大多包括：石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車(chē)前子、金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金、芍藥、甘草等。若尿中帶血可加小薊、生地、藕節(jié)等以涼血止血。
