類風濕關節炎會讓人感覺到身體麻木，那么你知道類風濕關節炎的治療方法嗎?敬請收看本期的健康北京聽聽穆榮的講解!

　　本期節目請到的嘉賓是北京大學人民醫院風濕免疫科穆榮，講類風濕關節炎的治療。

　　該視頻主要文字介紹：

　　類風濕關節炎的治療

　　疾病治療

　　類風濕關節炎治療的目的在于控制病情，改善關節功能和預后。應強調早期治療、聯合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術和其他治療等[5]。

　　(一)一般治療

　　強調患者教育及整體和規范治療的理念。適當的休息、理療、體療、外用藥、正確的關節活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關節功能具有重要作用。

　　(二)藥物治療

　　1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節腫脹的作用，是臨床常用的類風濕關節炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關節腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。

　　根據現有的循證醫學證據和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應注意以下幾點：

　?、僮⒅胤晴揞惪寡姿幍姆N類、劑量和劑型的個體化;

　?、诒M可能用低有效量、短療程;

　?、垡话阆冗x用一種非甾類抗炎藥。應用數日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥;

　?、軐τ邢詽儾∈氛撸擞眠x擇性環氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質子泵抑制劑;

　?、堇夏耆丝蛇x用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥;

　　⑥心血管高危人群應謹慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥;

　　⑦注意定期監測血常規和肝腎功能。

　　2.改善病情抗風濕藥(DMARDs)：該類藥物較非甾類抗炎藥發揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進展。常用于治療類風濕關節炎的改善病情抗風濕藥包括如下幾種。

　　(1)甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風濕藥聯用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發、皮疹及肝損害，少數出現骨髓抑制。偶見肺間質病變。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規和肝功能。

　　(2)來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預后不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規和肝功能。

　　(3)柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風濕關節炎，或與其他改善病情抗風濕藥聯合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應。可每次口服250~500 mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規和肝功能、腎功能。

　　(4)羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預后不良因素者應與其他改善病情抗風濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監測該藥可能導致的視網膜損害。

　　臨床上對于類風濕關節炎患者應強調早期應用改善病情抗風濕藥。病情較重、有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上改善病情抗風濕藥的聯合應用。主要聯合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯合。應根據患者的病情及個體情況選擇不同的聯合用藥方法。

　　3.生物制劑：是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質疏松。治療類風濕關節炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。

　　(1)腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統的改善病情抗風濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。

　　(2)白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度類風濕關節炎，對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。常見的不良反應是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。

　　(3)白介素-1拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療類風濕關節炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應是與劑量相關的注射部位反應及可能增加感染概率等。

　　(4)抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風濕關節炎。常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質激素可將輸液反應的發生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發熱、惡心、關節痛等，可能增加感染概率。

　　(5)細胞毒T淋巴細胞相關抗原4-免疫球蛋白(CTLA4-Ig)：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者。主要的不良反應是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發生率。

　　4.糖皮質激素：糖皮質激素能迅速改善關節腫痛和全身癥狀。在重癥類風濕關節炎伴有心、肺或神經系統等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關節病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數類風濕關節炎患者。

　　激素可用于以下幾種情況：

　?、侔橛醒苎椎汝P節外表現的重癥類風濕關節炎。

　　②不能耐受非甾類抗炎藥的類風濕關節炎患者作為“橋梁”治療。

　　③其他治療方法效果不佳的類風濕關節炎患者。

　　④伴局部激素治療指征(如關節腔內注射)。激素治療類風濕關節炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用改善病情抗風濕藥。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節腔注射激素有利于減輕關節炎癥狀，但過頻的關節腔穿刺可能增加感染風險，并可發生類固醇晶體性關節炎。

　　5. 植物藥制劑

　　(1)雷公藤：對緩解關節腫痛有效，是否減緩關節破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

　　(2)白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。

　　6.外科治療：類風濕關節炎患者經過積極內科正規治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術并不能根治類風濕關節炎，故術后仍需藥物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、人工關節置換術、關節融合術以及軟組織修復術。

　　7. 其他治療：對于少數經規范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應強調嚴格掌握適應證以及聯用改善病情抗風濕藥等治療原則。

　　本期嘉賓介紹

　　穆榮

　　1995年畢業于北京醫科大學醫學部臨床醫學系(現北京大學醫學部)，后在北京大學人民醫院風濕免疫科工作至今。2000年始被聘為北京大學人民醫院風濕免疫科主治醫師，2005年始任風濕免疫科副教授。2007年1月至2008年1月于英國格拉斯哥大學皇家醫院風濕病中心從事自身免疫病發病機制方面的研究。在多年的臨床實踐中對多種風濕免疫病的診斷及治療積累了豐富的經驗，于國內外發表多篇論文，并參與編寫了多部風濕病和免疫學方面的專著?，F任中華醫學會風濕病學分會中青年委員、中華內科雜志通訊編委、中華醫學和中華風濕病學審稿人、國家自然科學基金和國家 863 項目評審專家。先后承擔包括國家自然科學基金和國家863項目等多項科研基金，對風濕免疫性疾病的臨床和基礎研究較廣泛和深入。

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